זיהומי ה"חיידק הטורף"

בשנים האחרונות אנו עדים בארץ למספר עולה של דיווחים על זיהומים פולשניים ועל תמותה של צעירים ללא מחלות רקע, שנגרמים על-ידי ה-"Flesh eating disease" או מה שקרוי בפי התקשורת: זיהומי ה"חיידק הטורף". האם עלייה זו היא פרי רושם בלבד? מסתבר שלא. דיווחים אלו עולים בקנה אחד עם העלייה המסתמנת בעשור האחרון בעולם כולו בהארעות זיהומים פולשניים דומים.
נציין כי ה"חיידק הטורף" משתייך לחיידקי Group A Streptococcus (GAS) הקרויים גם Streptococcus Pyogenes ואחראים לשורה ארוכה של פתולוגיות, בכללן גם פרינגיטיס פשוטה ו-Impetigo.
ההגדרה המדוייקת לזיהומי GAS פולשניים ניתנה ב-1993 על-ידי צוות קלינאים, מיקרוביולוגים ואפידמיולוגים בשיתוף ה-Center For Control & Prevention, והיא כוללת: בקטרמיה, ספסיס, Necrotizing Fasciitis (NF) ומיוזיטיס. כל אחת מהגדרות אלה עלולה להסתבך לכדי Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) (טבלה 1).

ההסבר להתפרצות הפתאומית של זיהומים אלו עדיין אינו ברור. למרות הרפואה המודרנית, שיעורי התמותה גבוהים מאוד, ומכל מקום, לזיהוי מוקדם ולמתן טיפול מהיר - אנטיביוטי וכירורגי - ישנה חשיבות רבה בהקשר של סיכויי ההישרדות.
הרפואה הראשונית אינה עוסקת בטיפול בזיהומי GAS פולשניים, למרות שהיא החזית שנחשפת למרביתם של זיהומי GAS בכלל. מאמר זה בא לעורר ערנות גבוהה ומודעות, לשם אבחון מוקדם של זיהומי GAS פולשניים ולשם הפניה מהירה של הלוקים בהם לטיפול בבית חולים. בנוסף, נתייחס לגישה המקובלת באשר למתן טיפול מונע לאלה הבאים במגע עם החולים.

1874 - Billroth מתאר לראשונה את החיידק, לאחר שזוהה בפצעים ניתוחיים.
1879 - החיידק זוהה גם כגורם ל-Puerperal Sepsis.
1884 - רוזנבאך מעניק לחיידק את שמו: Streptococcus pyogenes.
1993 - לנספילד תורמת במישור האפידמיולוגי בעזרת סיווג החיידק לתת קבוצות β המוליטיות.

במהלך ההיסטוריה היו חיידקי GAS אחראים לאפידמיות גדולות עם תוצאות הרות אסון. תיאורים של Scarlet Fever היו ידועים עוד מימי יוון העתיקה, אך רק במאה ה-19, בעקבות אפידמיות קטלניות בארה"ב ובאירופה (למעלה מ-30% תמותה), היא הובדלה משאר סוגי הפרינגיטיס הטוקסית (דיפתריה, חצבת).
Johnston קבע סיווג ל-Scarlet Fever: סקרלטינה סימפלקס (פשוטה ללא סיבוכים). סקרלטינה אנגינוזה (עם פרינגיטיס נכרת). סקרלטינה מליגנה (עם גנגרנה) (4).
עם שיפור תנאי ההיגיינה, גילוי הפניצילין והרפואה המודרנית, הסתמנה ירידה משמעותית בהארעות זיהומי GAS פולשניים. למעשה, מסוף מלחמת העולם השנייה, במדינות מפותחות, נצפתה ירידה קבועה ויציבה בשכיחות זיהומי GAS קשים ובמקרי קדחת השיגרון - Rheumatic Fever (RF). בשנות ה-70 ציינו לעצמם שירותי הבריאות הצלחה נוכח ההתגברות על מחלה משמעותית זו (4).

ואז, מאמצע שנות ה-80, באופן פתאומי ומסיבות לא ברורות, החלה מסתמנת שוב עלייה בשיעור זיהומי GAS מסכני חיים - בעולם כולו, לרבות העולם המערבי. לקראת סוף שנות ה-80 הופיעו דיווחים על זיהומי GAS קשים עם שיעורי תמותה גבוהים, ה-Steady State נפרץ, ואנו עומדים כיום בעיצומה של אפידמיה (4).

עיקר הדיווחים האפידמיולוגים מסוף שנות ה-80 מגיעים מצפון אמריקה ומאירופה, והם נעים בין 1.5-7:100,000. בארה"ב נרשמו 15,000-10,000 מקרי GAS קשים מדי שנה; 1,500-500 NF=(5-10%). 28% תמותה (2). באריזונה התגלו 4.3:100,000 מקרי GAS קשים מדי שנה. 6.5%=NF . שיעור הזיהומים היה גבוה בהרבה בקרב אמריקאים ילידים (46:100,000), בהסתמך על בידודים בשנים 1990-1985 ב-10 בתי חולים בפימה (1,2). בקנדה (אונטריו) בשנים 1993-1992 התגלו 1.5:100,000 מקרי GAS קשים בשנה. NF=6%, STSS=13%, תמותה=15%, תמותה ב-STSS: 85%. בשונה משאר המחקרים - האוכלוסייה הנפגעת יותר היא בגילאי קצוות, 56% מהם עם מחלות רקע (5).

בשבדיה נרשמה עלייה בשיעור GAS בקטרמיה בשנים 87-89 (1) מ-1.8:100,000 ל-2.4:1000,000. באנגליה נרשם שיעור דומה. בצפון קרולינה בשנים 1995-1994 נרשמו 34-19 מקרים בשנה, לעומת 10-2 מקרים בשנים 1993-1987. תמותה = 11%; תמותה מ-NF/STSS = 58%-55% (6). באוסטרליה (בי"ח במלבורן) - נתגלו 42 מקרי GAS פולשניים בין השנים 1993-1982. ב-6 השנים האחרונות - 80% צעירים ובריאים. ב-6 השנים הראשונות - רק 47% (7).

נציין, כי למרות הרושם כי חלה התגברות בשיעור ההארעות ובחומרת המחלה, עדיין מדובר בתופעה נדירה יחסית, המהווה חלק קטן ביותר מסך זיהומי GAS.

GAS הוא קוק גרם +, בעל מספר מרכיבים על מעטפת החיידק, ותוצרים חוץ-תאיים (אקסטרה-צלולרים) המשחקים תפקיד בפתוגנזיס של זיהומי GAS פולשניים.
ראשית, חלבונים המיוצרים על-ידי החיידק ומתבטאים על פני מעטפתו: חלבון המעטפת העיקרי הוא M Protein, פרוטאין פיברילרי, במבנה ספירלי ארוך, מעוגן בדופן החיידק ומזדקר אל מחוץ לתא.
ישנם 80 סוגים שונים של חלבון M, ולפיו נקבעת הסרוטיפיות. ישנם סוגים שהם חסרי חלבון M, הם אינם טיפוסיים ופחות וירולנטים. רצף חומצות האמינו של חלבון M בצידו הדיסטלי (NH₂) משתנה, ומקנה וריאציה אנטיגנית לסוגי M השונים. החלק הפרוקסימלי דומה יותר.
ההומולוגיה המבנית בין חלבון M לחלבונים במאכסן, מובילה להיפותזה שהתגובה החיסונית לחלבון M מעוררת תגובה אוטואימונית פוסט סטרפטוקוקלית כמו Acute Rheumatic Fever (RF) או Post Streptococcal Glomerulonephritis.
לחלבון M תכונות אנטי פגוציטריות ודיכוי המשלים - קצה NH₂ בעל מטען שלילי דוחה מטענים שליליים שעל פני תאי PMN.
לחלבון יש נטייה לקשור אליו פיברינוגן ופקטור H בפלסמה, ועל-ידי כך גורם לעיכוב פעילות המשלים ולאופסוניזצית החיידק.
חלבון M5 קשור בסינתזת פפטידים בעלי תכונות של סופראנטיגן.
נוגדנים לחלבון M מגנים מפני זיהום חיידקים מזן בעל אותו M אך לא M אחר. מאכסן שרכש נוגדנים הינו מוגן.
נציין גם חלבונים נוספים, SOF (Serum Opacity Factor) - אנטיגן מעטפת אחר, בנוכחות סרום סוסים, עובר תהליך אטימות, ונזכיר את T Protein, חלבון בעל חשיבות אפידמיולוגית, אך חסר חשיבות וירולנטית (זוהה על-ידי גריפית).

לחיידק יש כמוסה פוליסכרידית המכילה חומצה היאלורונית בריכוז משתנה, בזנים מסויימים. כמוסה עשירה בחומצה היאלורונית, מקנה מראה מוקואידי למושבות החיידקים, ומגנה על החיידק מפני פגוציטוזיס. לחומצה היאלרונית אימונוגניות נמוכה, כי גם הגוף המאכסן מכיל אותה, ולכן לנוגדנים אין תפקיד בהגנה זו (1,4).

שנית, טוקסינים חוץ-תאיים מיוצרים על-ידי GAS ומשמשים מתווכים מרכזיים בווירולנטיות החיידקית. העיקריים: SPEs (Streptococcal Pyrogenic Exotoxins) מסוגים C, B, A. (באנלוגיה ל-TSST-1 - טוקסין של סטאפילוקוקוס, כך SPE-A - טוקסין של סטרפטוקוקוס). C, A - מקודדים על-ידי בקטריופאז'. B - חלק מהכרומוזום החיידקי. לפיכך, כל הזנים הם בעלי יכולת לבטא את SPE-B. הוכח בניסויים שטוקסינים אלו משרים ציטוטוקסיות וכי הם קשורים בזיהומים חמורים כמו NF ו-STSS.
SPE מתפקד כסופראנטיגן, כלומר אנטיגן בעל יכולת לעורר סטימולציה מסיבית ובלתי ספציפית לשגשוג תאי T. אופייני לתוצרי חיידקי גרם חיובי. הסופראנטיגן מסוגל לעשות Cross link בין APC לתאי T, הגורם לשגשוג תאי T, לשחרור TNF ו-IL ולדלקת סוערת המתבטאת בחום, בנזק רקמתי ובשוק עד STSS. בהשוואה לאנטיגנים קונבנציונליים, הסופראנטיגנים ייחודיים ביכולתם לשפעל תאי T מבלי שהוצגו תחילה על-ידי APC. בעוד האנטיגן הקונבנציונלי משפעל פחות מ-0.01% מתאי T, הסופר אנטיגן משפעל 40%-5% מתאי T, כלומר פי 1000 ויותר.
SPE בעל אפקט טוקסי ישיר על אנדותל כל"ד. רצף חומצות האמינו בטוקסין SPE-B (שבודד הכי הרבה במקרי GAS קשים באירופה, בקנדה ובארה"ב) כמעט זהה לרצף חומצת האמינו בפרוקורסור לפרוטאיטנז של חיידקי הסטרפטוקוקים. ייתכן ש-SPE מגויס להפעיל גם את הפרוטאינז החיידקי העלול לגרום ל-NF ולמיוזיטיס.

נציין גם תוצרים נוספים של החיידק, המביאים להרס ישיר של ממברנות ומשתתפים בהמוליזה, כמו סטרפטוקינז, DNAase, פרוטאז, היאלרונידז (1,4).

לסיכום, היכולת הפתוגנית של GAS כוללת:

1. דיכוי פגוצטוזיס ותגובת משלים - על-ידי M Protein.
2. שפעול מופרז של מערכת החיסון (סופר אנטיגן) - על-ידי M Protein ו-SPE
3. הרס ישיר של רקמות - על-ידי SPE ותוצרים נוספים.

כל אלו יחדיו מאפשרים הידרדרות עד כדי NF ו-STSS (1).

סבורים כי הגורם לפריצת זיהומי GAS קשים מאמצע שנות ה-80, אינה התפתחות סרוטיפ אלים מסויים, אלא השינוי בביטוי פקטורים וירולנטים הספציפיים לזנים שונים, ייתכן סידור כרומוזומלי חדש.

כך למשל, פקטור SPE-A, המיוצר על-ידי בקטריופאז' הקשור בזיהומים פולשניים (דיווחים מצפון אמריקה), או חלבוני M מסוג 1, 3, 18.
העלייה בזיהומי GAS קשים וב-RF, הופיעה באופן סימולטני עם עלייה בבידוד זנים אלו, הידועים בווירולנטיות ובראומטוגניות, מול ירידה בבידוד M מסוג 4 ו-12, הקשורים פחות בפולשניות ובתמותה (4).
מעניין לגלות, כי הזנים הקשורים בזיהומים הקשים אינם אלא אותם זני M1 ו-M3 שבודדו בעיקר מפרינגיטיס. ייתכן שהדבר קשור בשינוי בסידור הכרומוזומלי של GENES M להיווצרות קלונים של GAS ייחודיים באלימותם.
ישנם דיווחים המצביעים על קשר בין הופעת זיהומי GAS פולשניים לבין העלייה בבידוד GAS במשטחי לוע באוכלוסייה באותו אזור. אפשר שעלייה במשטחי לוע חיוביים, במיוחד מסרוטיפים בעלי M1 ו-M3, עשויים לשמש אות המודיע על הופעת זיהומי GAS פולשניים באזור/בקהילה (6).
תפקיד המאכסן בחומרת הזיהומים אינו ברור לגמרי. נראה כי העלייה בשכיחות זיהומי GAS פולשניים קשורה לא רק בווירולנטיות של החיידק, אלא משולבת גם בשינוי בעמידות החיסונית של המאכסן. ידוע, שבנוסף למחלות הרקע במאכסן (איידס, סוכרת, סרטן, מחלות לב-ריאה, אלכוהוליזם, תרופות IV, ווריצלה), נודעת השפעה גם למועדות של המאכסן לזנים וירולנטים, ולחומרת הקליניקה. המאכסן המועד הוא זה שחשיפה לאנטיגנים סטרפטוקוקלים מסויימים מעוררת בו תגובה אימונית שתתבטא בקליניקה סוערת. טרם הושמה האצבע על המועדות הגנטית - האם HLA הפלוטיפ מסויים או אולי סמנים ספציפיים על פני התאים?
נציין גם, כי לאפידמיה הנוכחית יש ייחוד דמוגרפי, בכך שהנפגעים, לא כבעבר, אינם משתייכים לגילאי קצוות ואינם בעלי מחלת רקע, אלא דווקא צעירים בריאים (4,7).
מכל מקום, לנוגדי המאכסן נגד M Protein ו-SPE ולתגובת סוגי הציטוקינים, מיוחס תפקיד מודולטור חשוב בפתוגנזה של המחלה. בהעדר נוגדנים נגד חלבון M, עלולה להתפתח בקטרמיה ולא זיהום מקומי, ובהעדר נוגדנים נגד SPE יתבטא הזיהום ב-STSS עד שוק ספטי ומוות (4,8).

דיווחים אחדים הראו קשר בין שימוש בתרופות נוגדות דלקת מסוג NSAID לבין NF על-ידי חיידקי GAS. ייתכן שהקשר מתבסס על כך שתרופות מסוג NSAIDs פוגעות בתיפקוד הגרנולוציטים ומגבירות ייצור ציטוקינים, ובנוסף, בהיותן תרופות נוגדות כאב, הן עלולות למסך את הביטוי הקליני של המחלה ולעכב אבחון וטיפול מוקדמים (8).

א. Necrotizing Fasciitis (NF)
הגדרה: זיהום עורי עמוק המערב את המבנים האנטומיים מהעור ועד לפצית השריר. מאופיין בתהליך גנגרנוטי המידרדר באופן מהיר ומפושט.

פתוגנים: GAS (סטרפטוקוקוס גנגרנה). פלורה מעורבת של חיידקים אירוביים ואנאירוביים (Fournier's גנגרנה). מ-1985 שיעור המקרים הנגרם על-ידי חיידקי סטרפטוקוקוס הולך ועולה (עד 60%).

היסטוריה: NF GAS תואר לראשונה במהלך מלחמת העולם הראשונה (1918) על-ידי כירורג גרמני שדיווח על אריזפלס נקרוטית. ב-1924 תוארה במדויק אבחנה זו לראשונה על-ידי Meleney. הוא מתאר סדרה של 20 חולים צעירים ללא מחלת רקע עם הידרדרות פתאומית במצבם, עד כדי התערבות כירורגית דחופה. החולים טופלו כירורגית באופן מיידי ואגרסיבי (ללא אנטיביוטיקה) עם 20% תמותה. בעקבות Meleney הופיעו דיווחים נוספים עם שיעורי תמותה בין 50%-10% (שיעור התמותה הגבוה כיום הוא בעיקרו תוצאה של STSS שבו לא דובר בזמנו של Meleney).

קליניקה: זיהום עורי המתחיל באתר של טראומה מינורית או בלתי נראית, ומידרדר במהירות מלווה בכאב מקומי, בחום ובסימני טוקסיות, תחילה אריתמה קלה מלווה ברגישות מקומית עזה (מעבר למה שמאפיין צלוליטיס שטחית), בתוך שעות מתפתחת נפיחות עד כדי אינדורציה של האפידרמיס בגוון אדום שחור עם בולה המלאה נוזל ארגמני-דמי וסביבה אבססים מטסטטיים, העור הולך ומקבל גוון ערמוני אפרפר עד שחור. בשלב זה יש גם טרומבוזיס ניכרת של כלי דם בפפילות הדרמליות. עם התקדמות הזיהום לפציה העמוקה, יש התקדמות מהירה לאורך משטחי הפציות דרך תעלות, ורידים ולימפה מתפתחת תגובה טוקסית, שוק וכשל רב מערכתי. התהליך מלווה בדרך-כלל בבקטרמיה (1).

כיצד מגיע הפתוגן לרקמה?
כאשר המחולל הוא שילוב חיידקים אירובים ואנאירובים, המחלה מתחילה ב-Port Of Entry בריריות מערכת העיכול או המערכת הגניטואורינרית (השער יכול להיות ממאירות / דיברטיקולום / המורואיד / פיסורה אנלית / קרע אורטרלי / PVD / סוכרת / ניתוח או טראומה בטניים).
כאשר מדובר במחולל GAS, הזיהום מתחיל בדרך-כלל עמוק באתר של טראומה מינורית לא חודרנית כמו חבורה, וקשור בפיזור על-ידי בקטרמיה חולפת לאתר (מרבית החולים שוללים זיהום סטרפטוקוקלי קודם להופעת המחלה).
לעתים, מדובר בחדירת החיידק דרך זיהום עורי או טראומה חודרת. נציין כי 80% מדווחים על טראומה בימים שקדמו למחלה, ולפיכך חיוני לחפש היסטוריה כזו באנמנזה (1).
NF נקשרה גם לזיהומי וריצלה ראשונית בילדים שהיו קודם בריאים לחלוטין. 4 מקרים של NF בעקבות וריצלה בילדים (גילאי 8-2 שנים), נאספו באביב 91'. בכולם בודד GAS וכולם החלימו. 3 מהילדים נדרשו לטיפול כירורגי בנוסף לאנטיביוטיקה, כולם פיתחו ירידה ב: Na, ו/או Ca. תת סוגי M: 1M, 3M, 5M. במאמר מוזכר כי עוד 11 ילדים מ-1970 דווחו עם NF לאחר וריצלה, ומכך ניתן ללמוד שנגעים עוריים של וריצלה יכולים לשמש גורם סיכון ל-GAS עורי אפילו עד NF (חדירה + פגיעה באינטגריטי) (3).
הגישה ב-NF מחייבת רמת חשד גבוהה במיוחד במקרים של: צלוליטיס המידרדרת למרות טיפול מתאים, או כאבים בדיספרופורציה לדרגת הצלוליטיס. ההבדלה בין הצלוליטיס ל-NF אינה פשוטה ודורשת גישות כירורגיות שונות לגמרי: ב-NF יש צורך חיוני באקספלורציה כירורגית עמוקה לסילוק הרקמה הנמקית וכן צביעת גרם ותרביות לאבחון הפתוגן. היו שהציעו ביופסיה, בשלב מוקדם, מן הרקמה ל-Frozen Section לצורך אבחון מהיר של NF. נציין כי MRI יכול לבסס אבחנה (1).

ב. Myositis
דיווחים על Myositis שנגרמה על-ידי חיידקי GAS הינם נדירים בספרות הרפואית. עד היום מדובר על 30 דיווחים של מיוזיטיס על-ידי חיידקי סטרפטוקוקוס b המוליטים (רובם על-ידי GAS). Myositis מתלווה ב-40%-20% ל-NF.
אל לנו להתבלבל בין מצב זה לבין Pyo Myositis אשר תוארה די בשכיחות באזורים סב-טרופיים וטרופיים ונגרמת בדרך-כלל על-ידי חיידקי Staphylococcus aureus אך גם על-ידי GAS. המהלך בזיהומי פיו-מיוזיטיס הוא סב-אקוטי ולא פולמיננטי כפי שהוא ב-GAS Myositis. יש בו מעורבות מועטה אם בכלל של הפציה בעוד שהצורה הפולמיננטית של סטרפטוקוקוס מיוזיטיס, משקפת תהליך של NF עם התפשטות גם לשריר. טוקסיות רבה, 100%-80% תמותה, ועלייה ברמות CPK.
המחלה אינה קשורה בגורמי דיספוזיציה ספציפיים (גיל, מין וכו'). קשה להדגים זיהום שרירי באופן ניסויי. אפשר שנזק טראומטי יגרום להתפתחות Myositis אך הדבר לא הודגם באמצעות ניסוי ב-GAS Myositis. יתר על כן, בספטיסמיה של סטרפטוקוקוס מעורבות של שרירים היא חריגה (1). הקליניקה אינה ספציפית. הופעה חדה של כאב שרירי, אודם, רגישות ניכרת, נפיחות וירידה בתנועה, מלווים בהידרדרות מהירה. לעתים גם בתסמונת מדור.
קשה מאוד להבדיל בין NF ל-Myositis. ההבדל הוא פתולוגי ולא על סמך הערכה קלינית. ב-NF שיעור התמותה הוא 16%, לעומת 85% ב-Myositis. ההבחנה בין Myositis שנגרמת על-ידי GAS לבין גז-גנגרנה שנגרם על-ידי Clostridium, היא קשה גם כן, למרות נוכחות קריפיטציות בקלוסטרידיום (1).

ג. STSS
בשנות ה-80 המאוחרות הופיעו בארה"ב, בקנדה ובסקנדינביה תיאורי מקרה עם מניפסטציות קליניות הדומות לאלה של ה-Staph TSS.
ב-1993 נקבעו קריטריונים ברורים של התסמונת בהסתמך על הקליניקה והמעבדה (ראה טבלה 2). התסמונת מאפיינת מבוגרים בגילאים 50-20 ללא סיפור של מחלת רקע, בניגוד חד לדיווחים ישנים יותר על GAS בקטרמיה, שהיו קשורים בגילאי קצוות ובמצב רפואי מוחלש (סרטן, כוויות, דיכוי חיסוני).


GAS חודר בדרך-כלל דרך עור או דרך ריריות, אך בלמעלה מ-50% מהמקרים לא ניתן להצביע על מקור החדירה. מכל מקום, התסמונת קשורה פעמים רבות בזיהומי רקמות רכות 80-60%: NF, Myositis וצלוליטיס אך ייתכן גם עם פנוימוניה, פריטוניטיס, אוסטאומיאליטיס, מיומטריטיס. זיהומים כמו פרינגיטיס או זיהומים וגינליים קשורים רק באופן נדיר עם STSS.

קליניקה - Non Specific Influenza Like Syndrome מקדים בדרך-כלל במספר ימים את הופעת השוק והכשל הרב מערכתי. סיבוכים שכיחים: ARDS ב-55% מהמקרים, ליקוי בתפקוד כלייתי - 80%, תמותה - 30% ויותר (משנית לשוק ולכשל הנשימתי). מהלך מהיר ופטלי. הפרופיל ההמודינמי בשלב המוקדם מתבטא בדיכוי שריר הלב (תפוקת הלב מופחתת יחסית, עם ירידה בתפקוד חדרי) וניתן להסבירו באפקט דפרסנטי למיוקרד על-ידי SPE.

טיפול: 1. טיפול תומך אגרסיבי: החייאת נוזלים, פרסורים, הנשמה; 2. אנטיביוטיקה; 3. כירורגיה - אם מדובר ב-NF או במיוזיטיס (1).

זיהומי GAS קשים נוטים להיות פולמיננטים ולהידרדר במהירות. לפיכך חשד גבוה וזיהוי מוקדם הינם חיוניים לטיפול יעיל. הטיפול כולל - טיפול אנטיביוטי והתערבות כירורגית.
טיפול אנטיביוטי
פניצילין, אריטרומיצין וקלינדמיצין הן תרופות הבחירה. פניצילין אמנם נותרה פעילה מאוד נגד זיהומים סטרפטוקוקליים, ולא ידועה עמידות החיידק כלפיה, אך בזיהומים חמורים עם אינוקולום חיידקי גדול, ביטויים של חלבונים קושרי פניצילין מופחת ולכן יעילותה מוגבלת. תופעה זו תוארה לראשונה על-ידי Eagle (1952) ונושאת את שמו.
בנוסף, בהתבסס על מודלים של מיוזיטיס בבעלי חיים, נמצא כי בזיהומים הפולשניים יש עדיפות לאנטיביוטיקות הפועלות כמעכבי סינתזת חלבונים, כמו אריטרומיצין וקלינדמיצין. התיאוריה שבבסיס גישה זו גורסת כי במנגנון זה מדוכא גם ייצור ה-M Protein וה-SPEs החיידקיים על-ידי האנטיביוטיקה.
מבין אריטרומיצין וקלינדמיצין יש עדיפות ברורה לקלינדמיצין והיא נחשבת ליעילה ביותר.
יעילות השימוש בצירופי תרופות בזיהומי GAS פולשניים לא הוערכה באופן ברור באף מחקר, אך בשל חומרת המחלה ניתן טיפול אנטיביוטי משולב, והמקובל הוא פניצילין בשילוב עם קלינדמיצין במתן תוך ורידי. בהעדר בידוד החיידק, ניתן טיפול אמפירי נרחב יותר, הכולל אמפיצילין-קלינדמיצין-גרמיצין.

טיפול ניתוחי
התערבות כירורגית אגרסיבית ומוקדמת היא מצילת חיים, בהקשר עם זיהומי GAS קשים, וכוללת שימוש בנקזים, פציוטומיות ועד אמפוטציות.
חשיבות ההתערבות הכירורגית במקרי NF ומיוזיטיס היא אבחנתית וטיפולית כאחד, ובדרך-כלל האבחנה המוחלטת נעשית רק בחדר הניתוח, כאשר האיברים האנטומיים נצפים ומוערכת מעורבותם. בהליך הכירורגי נלקח חומר לצביעת גרם ולתרביות לביסוס האבחנה. הרקמה הנמקית מסולקת, ובמקרים של תסמונת מדור משחררים את הפציה במידת הצורך.
בעת חשד ל-NF או למיוזיטיס, התערבות כירורגית צריכה להיעשות ללא דיחוי, כיוון שעם התקדמות הזיהום לאזורים שהינם קשים לניקוי, ועם הידרדרות החולה למצב טוקסי, התערבות זו עשויה להיות מסוכנת ומאוחרת מדי.
קיימים דיווחים אנקדוטלים על שימוש בחמצן היפרבאר במקרי מיוזיטיס שנגרמו על-ידי חיידקי GAS, באנלוגיה לשימוש בו בזיהומי קלוסטרידיום בשריר (1).

מתן אימונוגלובולינים תוך ורידי (IV lg)
תיאוריית הסופראנטיגן הובילה לחקר הערך של מתן IV Ig כחלק מהטיפול בזיהומי GAS קשים עם ביטויי STSS. עד לאחרונה הסתמכה הנטייה למתן IV Ig על דיווחים אנקדוטליים שהראו יתרון מסוים לשימוש זה.
ב-1995 פורסם מחקר קליני-מעבדתי (Case Control) שכלל חולי STSS והדגים ירידה משמעותית בתמותה בחולים שטופלו ב-IV Ig לעומת קבוצת הבקורת (40% לעומת 80%).
המימון המומלץ הוא g/kg/d 2 למשך יומיים. תופעות הלוואי הן בדרך-כלל קלות. מתן Ig אסור במקרים של חסר ב-IgA (1).

דרכי המניעה של זיהומי GAS פולשניים הן מוגבלות, ומשתנות בהתאם למקרה.
מניעה ראשונית במסגרת הקהילה תיתכן, תוך כדי מתן דגש להפחתת גורמי סיכון אחדים. כך למשל, מתן חיסון נגד וריצלה בשגרה לכל הילדים הבריאים, הינו מומלץ ויעיל להפחתת הסיכון לזיהומי GAS פולשניים (8).
מניעה לאלה הבאים במגע קרוב עם החולה
מתן טיפול מונע לאלה הבאים במגע קרוב עם חולי GAS פולשניים אוזכר על-ידי מומחים שונים, אך מכל מקום אין המלצות מוצקות המתייחסות למתן אנטיביוטיקה פרופילקטית.

ראשית, ידוע שפרינגיטיס שנגרמת על-ידי חיידקי GAS מועברת בקלות על-ידי Droplet מאדם אחד לשני.
לגבי העברת זיהומי GAS קשים - הדיווחים נדירים. הנתונים המוגבלים שבנמצא מצביעים על סיכון נמוך (2.9:1000). ההדבקה היא בעיקר של בני משפחה או של הצוות הרפואי המטפל, ומתייחסת לנשאות של אותו זן חיידקי, ורק במקרים בודדים מדובר במחלה קשה שנגרמת על-ידי GAS גם בבן המשפחה הנדבק (8,2).
ההדבקה יכולה להתרחש בתוך שעות עד שבועות אחדים מאז המגע, אך מגע קרוב של מעל 24 שעות בשבוע שקדם להופעת המחלה, הראה שיעור הדבקה גבוה הרבה יותר מאשר מגע קצר יותר של 24-12 שעות (27% לעומת 1.8%) (1).

שנית, הנתונים הקיימים באשר ליעילות הטיפול התרופתי שנועד למנוע הדבקה על-ידי חיידקי GAS פולשניים, אינם מספקים להתוויית המלצות. ידוע שצפלוספורין דור שני או אריטרומיצין, יעילים יותר מפניצילין בחיסול חיידקי GAS בפרינקס בנשאים כרונים. ריפמפין נמצא חסר יעילות במקרים אלו.
לפיכך, הוצע פרוטוקול של 10 ימי טיפול בצפלוספורין דור שני או אריטרומיצין. טיפול קצר יותר נמצא לא יעיל (1).

מתוך האמור עולה, כי בהעדר התוויות ברורות, מתן טיפול אנטיביוטי פרופילקטי לגבי בני הבית של החולה, יישקל בכל מקרה לגופו, תוך התייחסות לפקטורים שונים, לרבות חומרת המחלה ומשך חשיפה ארוך, וגורמי סיכון בבני המשפחה כמו גיל מבוגר, דיכוי חיסוני, סוכרת או וריצלה.
חיסון מונע במסגרת גן ילדים / בתי ספר אינו מקובל (1,8).