לבד מכך שגרייס בת ה-24 גוררת מעט את רגליה, בכל המובנים האחרים היא מציגה דימוי מושלם של צעירה בריאה ומלאת מרץ. על אף העובדה שמגיל שמונה היא נדרשת להזרקה יומית כפולה של אינסולין עקב מחלת הסכרת שלה, קשה לדמיין אותה נפוחה ומנומרת בכתמים, הוזה מחום ועל סף המוות, כשהיא נישאת במהירות לחדר הניתוח באחר צהריים אביבי אחד לפני ארבע שנים. נס נדרש כדי להציל את חייה.
הרופאים העריכו כי גרייס נמצאת ברמת סיכון 5 להרדמה. האגודה האמריקנית של הרופאים המרדימים מתארת אדם ברמה 5 "חולה גוסס, חסר כל סיכוי לחיות ללא ניתוח". ואכן, שום רופא או אדם אחר שראה את גרייס ברגעים שלפני הניתוח, לא היה חולק על קביעה זו, ואיש לא ציפה שתשרוד יותר משעות ספורות. אני ניתחתי אותה, ובמשך ארבע השנים שחלפו מאז, השתכנעתי לחלוטין שמעולם לא הכנסתי אדם כה חולה לחדר הניתוח, לרבות אלה המעטים שלא נותרו בחיים.
אף על פי שהצוות הקליני שלנו עקב אחר התהליך שהפך אותה לחולה אנושה, אנו עדיין עומדים בפני חידת ה"למה". אנו יודעים את זהותו של הפושע אך איננו יודעים כיצד הוא הצליח להגיע כל כך רחוק וכל כך מהר. אפילו ההוראות שגרייס קיבלה לאחר החלמתה היו מבוססות על ניחוש. נאמר לה לעולם לא לאכול שוב בשר חזיר. להוראה זו לא היה שום ביסוס מדעי, זו הייתה העצה היחידה שיכולנו לחשוב עליה. למעשה, כמות בשר החזיר אשר צרכה בימים שלפני התפרצות מחלתה, לא הייתה מספיקה כדי להטיל בו את האשמה. היא אכלה ארוחה סינית כ-40 שעות לפני הופעת התסמינים (סימפטומים) הראשונים, אשר כללה חזיר מטוגן באורז וצלעות חזיר דלות בשר. מלבד זאת, אין היא זוכרת כי אכלה דבר מה שונה מן התפריט הרגיל שלה.
הסיפור הרפואי של גרייס החל ביום שני אחד של חודש מאי, בשבוע האחרון של בחינות השנה השנייה בחוג לחינוך באוניברסיטה. זה עתה היא נבחנה במבחן המעשי בקורס לריקוד שאליו נרשמה בסמסטר זה. השעה הייתה שלוש אחר הצהריים לערך, והיא חצתה את הקמפוס בדרכה הביתה. "לפתע הייתי על הרצפה" היא מתארת. "לא הבנתי כיצד הגעתי לשם. קמתי במהירות והתבוננתי סביבי. על המדרכה לא היו לא אבנים, לא קרשים ולא סדקים - לא היה שם דבר שהייתי עשויה למעוד בגללו. חשבתי כי רגלי נחלשו משום שזה עתה רקדתי במשך שעה".
בבוקר למחרת התעוררה גרייס וחשה שהיא חולה. "הקאתי, רצתי לשירותים משלשלת ומזיעה, והרגשתי שאני נכנסת ויוצאת מזה לסירוגין. מספר פעמים בעבר התייבשתי והגעתי לבית החולים לאחר שהסכרת שלי יצאה מכלל שליטה. אולם באותו היום, כאשר בדקתי את רמת הסוכר שלי, ראיתי כי הייתה תקינה. במשך כל אותו לילה הייתי אחוזת סחרחורות, מקיאה, שותה מים ומקיאה שוב. מוקדם בבוקר בטני כאבה ולא יכולתי לחוש את זרועותי ורגליי. מעולם בעבר לא הרגשתי חלשה כל כך. נכנסתי להיסטריה והייתי בתוך חלום בלהות".
מומחית ככל שהייתה בנושא מחלתה של בתה, מצאה את עצמה אן, אמה של גרייס, עומדת בפני תסמין חדש לחלוטין. "כשהיא העירה אותי בסביבות 5 בבוקר ואמרה שאין היא יכולה לחוש את זרועותיה ואת רגליה, ידעתי שעלי לקחת אותה מיד לבית החולים".
ההמתנה בבית החולים הייתה קצרה. דגימות דם נלקחו, ומיד הותקן עירוי תוך- ורידי. כשעה לאחר שהגיעה נאמר לגרייס כי תוצאות הבדיקות נראות משביעות רצון, אולם היא לא יכלה להרגע. הפאניקה שלה גברה, ולאחר זמן קצר החלה לצעוק.
"שום דבר לא נראה בסדר", מספרת גרייס. "הבטן שלי כאבה כל כך, כאילו השריר וכל תוכן המעי נדחסו יחד. זה הפחיד אותי, אבל ניסיתי להאשים בכך את 24 השעות של ההקאה. הדבר שבאמת הפחיד אותי היה חוסר תחושת הגוף. לא הרגשתי שאני נמצאת שם, כאילו לא היה לי גוף בכלל. אמי המשיכה לדבר אלי כל הזמן, מנסה להרגיעני משום שצעקתי וחבטתי מסביבי. ולפתע שמעתי אותה צועקת: 'אלוהים, זה דם,' ואז היא קראה 'אחות, אחות!' האחות הגיעה מיד, ולאחר מכן הדבר היחיד שקלטתי היו פיסות פיסות של פני הרופאים והאחיות מסביבי".
למעשה, בדיקות הדם של גרייס היו בלתי תקינות לחלוטין. החריגות הבולטות ביותר התבטאו ברמה גבוהה וחריגה של ספירת תאי דם לבנים, כ-28,500 תאים (הספירה הנורמלית עומדת על 10,000-4000 תאים בסמ"ק), ועלייה גדולה בכמות הגרנולוציטים הבוגרים והלא בוגרים - תאים שמספרם עולה כאשר הגוף נדרש להילחם בזיהום חריף. רמת הסוכר בדם עלתה עד פי שבע מרמתה הנורמלית, ורמה מתונה של חמצת (תגובה חומצית) נמדדה בדם. התמונה כולה הייתה אופיינית לתופעות החריגות המופיעות במהירות כאשר מתפתח זיהום קשה בחולה סכרת.
ההיבט יוצא הדופן ביותר בבדיקות הדם היה ספירה גבוהה באופן קיצוני של תאים לבנים - פי שניים מן הרמה שהיינו מצפים לה בזיהום רגיל. אך מדאיג הרבה יותר היה המראה של גרייס. היא התפרעה במיטתה, זעקה לעזרה, ולא הייתה מודעת כלל למעשיה ולעובדה שהיא איבדה יותר מרבע ליטר של צואה דמית. על עור גופה הופיעו כתמים גדולים בצבע סגול-אפור, וכתמים קטנים לבנים. חום גופה היה נמוך בבמעלה אחת מתחת לחום הנורמלי ולחץ הדם שלה התחיל לרדת. רצף האירועים כולו הסתכם לתמונה קלינית של אלח דם (sepsis - זיהום מקיף במערכת הדם, המלווה לעיתים קרובות בהתמוטטות תפקודם של אברי הגוף ומסתיים במוות). מתוך הנחה כי הצואה הדמית וכאב הבטן עשויים לרמוז על מקור הפגיעה שממנו מופץ החיידק אל מחזור הדם, התייעצו הרופאים המקומיים עם דר' לאגארד, מומחית למחלות קיבה ומעיים מצוות בית החולים, ובמקביל התקשרו אלי. באותו זמן עסקתי בהכנה לניתוח שבר של גבר בגיל העמידה. בהיותי מחויב לניתוח שעמד להתחיל, ביקשתי מהמנתח המתמחה להגיע מיד במקומי ליחידה לטיפול נמרץ, לשם הועברה גרייס.
כשלאגארד בדקה את גרייס, היא ראתה לפניה אשה צעירה בעלת אישיות היסטרית, כפי שהתבטאה, משתוללת במיטתה ומתלוננת בקול, ולעיתים באופן בלתי עקבי, על כאבים במקומות שונים בגוף. עורה של הנערה היה קר ומכוסה בכתמים. על אף צעקותיה הרמות, שנבעו בעיקר מכאב הבטן, לאגארד לא מצאה בטן רכה, וגילתה נפיחות קלה בלבד. מתוך כל הממצאים המבלבלים והלא ברורים, המטרידה ביותר הייתה החמצת, אשר המשיכה להחמיר חרף הטיפול הנמרץ שניתן. על אף טיבעה המעורפל של המחלה, ללאגארד היה ברור כי האשה הצעירה שלפניה חולה אנושות ומצבה מתדרדר במהירות. היא המליצה על סריקה טומוגרפית (CT) וייעוץ נוירולוגי, במטרה למצוא כיוון אבחוני. אם לא יימצא היגיון כלשהו במערכת התסמינים המבלבלת של גרייס, היא עלולה להגיע במהירות לנקודה שאין ממנה חזרה.
באותו זמן השלמתי את תיקון השבר. ברגע שבוצעו החבישות התקשרתי למנתח המתמחה. הוא הגיב מיד והבטיח לי שלאשה הצעירה "אין בעיה כירורגית". בבדיקה שביצע, אמר, לא נתגלו בבטנה ממצאים העשויים להצביע על צורך בניתוח. "היא ילדה היסטרית, ותהיה מחלתה אשר תהיה, הבעיה אינה כירורגית. אינך צריך לראות אותה".
עליתי ליחידה לטיפול נמרץ, ואחת האחיות עידכנה אותי מיד על מצבה של גרייס; אף שהיה אנוש כבר בשעה שלאגארד בדקה אותה, זמן קצר לפני כן, עתה הוא החמיר מרגע לרגע. למרות ניסיונה של האחות לתאר את המצב באופן קליני אובייקטיבי, ניכר בה שהיא מוטרדת מאוד. גם אחיות הטיפול הנמרץ הטובות ביותר אינן מחוסנות מפני אסונות כאלה - על אף הטרגדיות היומיומיות שהן עדות להן - במיוחד כשהחולה הוא בן גילן. הדבר קשה גם לקרי הרוח שבחברי הצוות המקצועי.
לאחר הדיון הקצר שניהלנו במקום, עברתי על התרשים הרפואי של גרייס, הכולל את דו"חות המעבדה וההערות הרפואיות השונות. ההתרשמות הכללית של הנוירולוג הייתה כי התסמינים נבעו ממצב של חמצת סכרתית. ההמלצה הסופית שלו הייתה: "מציע מעקב רפואי צמוד. לשקול סריקה טומוגרפית מותנית אם התסמינים יתמידו".
עמדתי לרגע בכניסה לחדר הזכוכית דמוי הקובייה, במקום שגרייס שכבה מחוברת למשגוחים אלקטרוניים, לצינור חמצן באפה ולפקעת של צינורות פלסטיק בוורידיה. לאחר מכן התייצבתי ליד אחת מרגלי המיטה וביקשתי מן האחות להסיר ממנה את הסדינים כך שאוכל לראות מאותה זוית את גוף החולה כולו.
אפילו עבורי, שועל קרבות ותיק בשדה המכאובים האנושי, היה המראה החשוף מזעזע. האובייקט מכוסה הכתמים ששכב במיטה נראה כמו גוויה נפוחה אשר באופן כלשהו, חורג מן הטבע, הופח בה פחד מכניעה לדממה הנצחית. החזה שלה נמתח מעלה ומטה ושאב במין עווית את האוויר אל תוכו, בעוד הראש וכל ארבע הגפיים השתוללו בטירוף של ניסיון בריחה. בתאורה הבוהקת של חדר הטיפול הנמרץ, צבע העור נראה לא טבעי. אף על פי שדווח לי על כתמי הצבע שבגופה, לא הייתי ערוך לעומק הרב ולהקפם של משטחי הצבע הסגול, במיוחד כפי שנראו באור ששרר שם. תבנית הכתמים והחיוורון נפרשה על כל סנטימטר בגוף. הצבע הסגול היה עמוק יותר מכל אשר חזיתי בעבר, מלבד במקרים של מוות טרי. הרגליים היו נפוחות מן הברכיים ומטה, ואפילו הפנים הפכו נפוחות. כמעט באופן פרדוקסלי, התנפחות העפעפיים גרמה לעיניים הפקוחות והנפחדות שמתחתיהן להיראות בולטות - ככל הנראה, גם הרקמות מאחוריהן היו נפוחות.
הבטן הייתה כה נפוחה, עד שטשטשה חלקית את יכולתי להבחין בעומס המתגבר על קשת הצלעות. בתשובה לשאלתי, האחות אמרה כי הבטן התנפחה למימדיה הכבירים הנוכחיים במשך השעתיים האחרונות. התקרבתי לצד המיטה והקשתי על הבטן. התהודה האמורפית של שחרור הקול אשר מילאה את החדר הקטן הייתה דומה לצליל המופק על ידי פטיש המכה על תוף. לקלינאים יש סיבה טובה לקרוא לצליל זה תופי. ביטנה התופית של גרייס רמזה על כך שמעיה נפוחים מגז. כאשר האזנתי דרך הסטטוסקופ לא נשמעו בעבועים, דבר המעיד כי פעולת המעיים - המאופיינת בהתכווצויות קצובות אשר באופן נורמלי דוחפות את תוכן המעיים לאורכם - לא התבצעה. כאשר לחצתי מטה לתוך הבטן בעדינות רבה ככל האפשר, העידה העווית שעל פניה הנפוחות של גרייס כי הכאבתי לה. היא הפסיקה לדבר זמן מה לפני כן, אך עיניה הבולטות והלא מבינות נלטשו אלי בפחד.
כאשר הבטן מתרחבת בשל נפח גדול של גז תוך זמן קצר, היא מתרוממת כמו שמרים שתפחו יתר על המידה. התרגום הקליני לכך הוא, ברוב המקרים, בטן עם מעי מת בתוכה. על פי הניסיון הקליני שלי, אין כמעט שום מחלה בבטן שתעלה את ספירת התאים הלבנים לרמה גבוהה כל כך כפי שמעורר המעי כאשר הוא מצוי בתהליך גויעה. עלייה חדה בספירת התאים הלבנים בחולה שבטנו התנפחה באופן דראסטי היא קריאה לפעולה כירורגית. אם לא ייעשה משהו במהירות, החולה לא יחיה.
נוכחותו של מעי מת מספקת הסבר הגיוני לאלח הדם של גרייס ומסבירה מדוע כל האמצעים הנמרצים שננקטו לא הניבו שיפור בחמצת שלה. כל עוד המקור הראשי לזיהום נשאר בלתי מטופל, אין שום דרך לעצור את ההתדרדרות. גרייס נזקקה באופן חד משמעי לניתוח - ובהקדם.
בעוד אני רושם במהירות את הערותיי, נכנס המנתח המתמחה במהירות לתוך יחידת הטיפול הנמרץ. הוא הבחין מיד עד כמה השתנה מצבה מאז שנבדקה כמה שעות קודם, והסכים כי הניתוח הכרחי.
שנינו פנינו לדבר עם אמה של החולה. כפי שלמדתי להעריך יותר ויותר במשך השבועות הבאים, היא רצתה לדעת את האמת ללא כחל וסרק, ומסרנו אותה עתה באופן ישיר ככל האפשר, תוך ריכוך חומרת המסר. הבטתי בקפדנות באן, מנסה להעריך כיצד היא עשויה להגיב לפרטים שאני עומד לתאר בפניה. אפילו כאשר אופטימיות אינה אפשרית, מידה מסוימת של תקווה חייבת להימצא, ולהיות מועברת למשפחה. בנסיבות נואשות, מנתח המשוחח עם משפחה העומדת בפני אובדן קרוב יכול לומר כי הוא ראה חולים קשים יותר שבכל זאת נשארו בחיים. אך לא יכולתי לומר זאת לאן בכנות. באווירת חוסר הישע ששרתה סביב דעיכתה המהירה של גרייס, ולנוכח הראיות המצטברות על חוסר האונים הרפואי, נדרשה בדיוק באותה נקודה מידה מסוימת של מתינות ואפילו שליטה. לפיכך לבשתי ארשת של ביטחון ורוגע - השריון שמציבים המנתחים בפני אסון מאיים.
אן הקשיבה לי בתשומת לב ופניה לא גילו מאומה. נדמה היה כי היא מנתקת את עצמה בכוח הרצון מן החרדה, כדי לרכז את כל תשומת ליבה בכל פרט ברצף הפרטים היוצא מפי. היא לא הסיטה את מבטה אפילו פעם אחת, גם כאשר סיימתי באומרי כי אם טעינו, הניתוח יהרוג ככל הנראה את בתה.
לאחר ששמעה אותי עד תום, היא פשוט אמרה: "בבקשה נתח מיד". התקשרתי לחדר הניתוח וביקשתי חדר פנוי. בתוך דקות הגיע אל גרייס רופא מרדים, כשהוא מנסה לקבוע אם לא הגיעה כבר לשלב מאוחר מדי מכדי לעמוד בגזים ובתרופות הכרוכות בהרדמה. הפיסקה האחרונה מתוך ההערה ששירבט סיכמה את הפסימיות שחשנו כולנו: "דרגה 5, חולה אנושות, עוברת החייאה - אינסולין, נוזלים, חמצן. מתכנן ביצוע מהיר של אינטובציה (החדרת צינור לקנה הנשימה). תחזית קלינית ירודה - נקיטת אמצעי חירום כדי להציל חיים".
למרבה המזל, אחד מ-18 חדרי הניתוח של בית החולים עמד להיפתח, והאחיות הכינו אותו במהירות עבורנו. לגרייס היו עד אז רק מספר רגעים צלולים, אולם היא זוכרת בבהירות את פרק הזמן הקצר ששהתה באזור ההמתנה, רגע לפני שנלקחה לניתוח. היא עדיין חבטה מסביב וניסתה למצוא תנוחה נוחה על המיטה. "רציתי לשכב על הצד משום שחשבתי כי הדבר יקל על כאבי. חשבתי: 'אני עומדת למות - אני בת 20, ואני עומדת למות'. הגיע כומר אשר נשא תפילה. הוא הצטלב, וחשבתי: 'אלוהים, זהו הטקס של הרגעים האחרונים - זהו סימן ודאי שאת בדרכך החוצה. שכבתי שם, והרגשתי כאילו כל גופי נשאב קדימה. חשבתי: 'הנה אני מגיעה, זהו זה - אני מתה'. ואז הרמתי את עיני אל אמי ומלמלתי: 'אני אחיה', ואלה היו המלים האחרונות שאמרתי".
נאמן לתוכניתו, הרדים צוות ההרדמה את גרייס במהירות רבה. יחד עם המנתח המתמחה וסטודנט לרפואה המסייע לו, ביצעתי חתך ארוך מלמעלה למטה בקו האמצע של בטנה הנפוחה מאוד של גרייס. כאשר פתחתי את קרום הצפק (הקרום הרירי המרפד את חלל הבטן), פרץ החוצה שטף מצחין של נוזל צהבהב. שאבנו אותו לתוך מספר בקבוקי איסוף גדולים. כאשר גרייס שכבה על גבה, הגז שמילא את מעיה צף על פני הנוזל, ולכן ההקשה שביצעתי לפני כן על הבטן יצרה תהודה המזכירה קול של תוף.
בדקנו את המעי הדק. אף שרובו היה חי, קטע של כ-38 סנטימטר קרוב לנקודת המוצא שלו היה מת לחלוטין. חלק זה היה בצבע כחול כהה ולא הייתה בו כל פעולה של התכווצות, אפילו כאשר ניסיתי לעורר אותו לפעולה. הצבע דעך באופן הדרגתי בשוליים העליונים והתחתונים של אותו קטע, כך שלא היו גבולות ברורים בין הרקמה הבריאה לחולה. כלי הדם הנכנסים לחלק הכהה נראו תקינים, והעורקים פעמו במרץ. במתקן דופלר (מתקן הבודק זרימה) שמענו קולות בריאים של זרימת דם תקינה. אולם, המעי נראה חנוק.
נברתי והתבוננתי בכל חלק בחלל הבטן, מחפש אחר הגורם האחראי לנמק העומד בפתח. כאשר סיימתי את הבדיקה, גיליתי כי לא החכמתי. לא נתגלתה שום סיבה ברורה העשויה להסביר את המוות המהיר של המעי, אשר מכל בחינה אחרת נראה תקין - בעל אורך רגיל, ומצוי בתוך חלל בטן צעיר ונקי. אספקת הדם למעי נראתה מושלמת. לא נמצאו שום הידבקויות שלחצו על הקטע החולה, והמעי לא נראה פתולוגי. אף על פי כן החלק החולה עמד למות. החידה אשר מולה עמדתי הסתכמה בהערה שהכתבתי בסיכום הניתוח, זמן קצר לאחר סיומו: "קשה מאוד להבין את הסיבה לדפוס זה של חוסר הדם. אף אחד מחברי צוות הניתוח לא נתקל בו לפני כן".
לא נותר זמן רב למחשבות, כאשר בטנה של מטופלת שמצבה מתדרדר פתוחה לרווחה. הצמדתי מהדק כירורגי כ-2.5 סנטימטר מעל וכ-2.5 סנטימטר מתחת לקטע המת במעי, ובכך ניתקתי ממנו את אספקת הדם. הסרתי את הדגימה ומסרתי אותה לפתולוג המתמחה, שאותו זימנתי לחדר הניתוח. הוא הביט על פיסת המעי, ביצע בו מספר חתכים והכריז כמונו על כשלון.
לא נשאר לעשות דבר מלבד להשיב למקום את מערכת העיכול של גרייס. בסידרת פעולות מהירה המנתח המתמחה ואני שחזרנו את המעי, שוב באמצעות המהדקים. רצף ההרחקה והשחזור כולו ארך פחות מ-15 דקות. כאשר הייתי מרוצה מטיב השחזור של המעי ומאופן אספקת הדם אליו, שפכנו לפחות עשרה ליטרים של תמיסת מלח מחוממת מהולה באנטיביוטיקה לתוך בטנה הפעורה של גרייס, כדי לשטוף החוצה כמה שיותר חיידקים וזיהומים אחרים. שאבנו את הנוזל ווידאנו כי נעצרה כל דליפה של דם. אז הסרנו את כל הספוגים והמכשירים והתחלנו לסגור. תפרתי בחוט פוליפרופילן עבה את כל השכבות מתחת לעור בחלק הגבוה ביותר של החתך, ואת החתך עצמו תפרתי במהירות לכל אורך הפצע עד לתחתיתו. התרחקתי מהשולחן, והמנתח התורן חיבר שורה של 30 מהדקים לתוך העור. רק ברגע שבו אחת האחיות התחילה לפרום את חלוקי הבנתי עד כמה הייתי מותש.
יצאתי החוצה לחדר ההמתנה לספר לאן כי הניתוח התנהל כשורה, לפחות מנקודת המבט הטכנית. גרייס הייתה עדיין נגועה באלח ולא רחוקה הרבה יותר מן המוות בהשוואה למצבה בשעה שהועברה לחדר הניתוח. אך מקור הזיהום שלה הורחק, לפחות, והיא עמדה עתה בפני סיכויי החלמה כלשהם. ואז אן שאלה אותי את השאלה הצפויה, שעליה לא הייתה לי תשובה. "לא", אמרתי," אין לנו מושג מדוע זה קרה למעי שלה. אולי הפתולוג יוכל לומר לנו לאחר שהוא יביט בו מתחת למיקרוסקופ".
הדגימה שמסרתי לפתולוג המתמחה נראתה כמו חלק מאיבר אשר אספקת הדם אליו נפסקה, אולם ידעתי שהזרימה מגיעה ישר אל תוך דופן המעי עצמו. ציפיתי כי ההסבר יימצא בכלי הדם המיקרוסקופיים החוצים את דופן המעי. אחת האפשרויות שהעליתי, בהתחשב בסכרת של גרייס, הייתה כי העורקים הזעירים לקו בדלקת חריפה, הקרויה דלקת העורק (Artetitis) או דלקת כלי הדם (Vasculitis). אבחנה זו הסבירה גם את כתמי העור וגם את התסמינים העצביים שהחולה לקתה בהם, והיא הייתה מוסכמת על דעת רוב הרופאים ששהו סביב מיטתה של גרייס ביחידת הטיפול הנמרץ.
מכיוון שכתמי העור לא דעכו במידה שלה ציפינו, נערכה בבוקר הבא התייעצות עם ראש המחלקה למחלות עור. רשימת האבחנות האפשריות שהוא הציג הייתה ארוכה למדי וכללה מחלות נדירות, שכמעט אף פעם במהלך הקריירה הרפואית שלי לא פגשתי מטופל החולה באחת מהן. כמו כולנו הוא חיפש אחר מחלה נדירה, כדי להסביר את התסמינים של גרייס.
כאשר האבחנה האמיתית נחשפה לבסוף, היא התגלתה כאיזוטרית אפילו מעבר לציפיותיו של רופא העור. במהלך אותו אחר צהריים התקשר אלי פתולוג מבית החולים שלנו, שתחום התמחותו הוא מערכת העיכול. "האם אתה יכול לקפוץ למעבדה?" הוא שאל, כשרמז הצופן בחובו הבטחה עולה מתוך הקצב הגואה של קולו. "אני רוצה להראות לך מה מצאתי בדגימה ששלחת לי אתמול". קצר סבלנות לשמוע את תגליתו, התפרצתי לתוך דבריו: "כיצד נראים כלי הדם המיקרוסקופים," תשובתו הפתיעה אותי. "כלי הדם הם בסדר גמור. אני חושב שהיא חולה בדלקת מעיים נמקית, מה שנקרא תסמונת בטן חזיר".
זה היה רגע מביך, והייתי אסיר תודה על הימצאותי בצידו האחר של הקו. אני משוכנע שעל פני נמרח מבט מבולבל כאשר דממתי לרגע, לא בטוח כיצד לענות. אך בדברי אליו ידעתי כי אכשל בלשוני אם אעמיד פנים שאני מכיר את המונחים הסתומים הללו. לכן, הודאתי בבורותי. "טוב, אבל מה זה?" הוא סיפק לי הסבר קצר, אולם רק לאחר שהגעתי למעבדה מספר דקות מאוחר יותר התחלתי להבין באמת על מה הוא מדבר.
בהביטי אל תוך שני גלילי המיקרוסקופ התאומים, יכולתי להבחין כי כמעט כל הציפוי הפנימי הרירי של דגימת המעי היה מת, הגם שרוב שכבתו של השריר המקיף נראתה חיה. המבנים המרשימים ביותר על פני הזכוכית היו שורות ארוכות של אלפי חיידקים דמויי מתגים, פרושים על שטח הציפוי הפנימי של המעי כמו מסדר של חיילים. צורתם וגם בדיקות מעבדה מאוחרות יותר העידו כי מדובר בחיידק הקרוי קלוסטרידיום, שהוא קרוב משפחה של חיידקי טטנוס הפולטים גז וגורמים לנמק רקמות. ואכן, בתוך שכבות דופן המעי נראו חללים מלאים בגז. הרעלנים (טוקסינים) המיוצרים ע"י חיידקים אלה מסוגלים לגרום לדלקת ולנמק של דופן המעי - לכן התהליך נקרא דלקת מעיים נמקית. אלח הדם של גרייס נגרם ע"י הקלוסטרידיות, וכל התסמינים של המעי, התסמינים העצביים ואלה שעל העור היו תוצאה של הזיהום בחיידק והרעלנים שהוא מפריש.
באותו זמן כבר ידעתי כי גרייס התחילה להראות סימנים המצביעים על הרס תאים בחלק מרקמת השרירים הרצוניים, תהליך הקרוי תמס שרירים, תופעה שאף היא יוחסה לפעולת הרעלנים. השילוב של התרבות הקלוסטרידיות במעי, אלח, תמס שרירים, והתוהו ובוהו הסכרתי שנוצר עקב כך, היוו הסבר לכל רצף האירועים ההרסניים אשר חוותה המטופלת שלנו. יכולנו רק לקוות, כי הסרת המעי המת, וכתוצאה מכך צמצום נפח המטען החיידקי, תאפשר לאנטיביוטיקה ולשאר הטיפולים להפוך את התהליך.
כמויות מתונות של קלוסטרידיות נמצאים במעי דרך שגרה. בדרך כלל הם חיים בהרמוניה עם אורגניזמים אחרים שבמעי ועם חומרים פיזיולוגים שונים שאיתם הם באים במגע. כל עוד לא מתרחש אירוע המפר את האיזון בין האורגניזמים שבמעי והכימיקלים שלו, מספרם של הקלוסטרידיות לא גדל עד לכדי הפיכתם למקור סכנה. האתגר הקליני לאלו מאיתנו שהיו מעורבים בטיפול של גרייס היה לחלץ אותה מן המחלה. אולם האתגר האינטלקטואלי היה הניסיון להבין את התהליך שפגע בשיווי המשקל העדין שבמעי, ושבכך יצר התרבות עצומה של הקלוסטרידיות. לשאלה זו לא הייתה לפתולוג תשובה מוחלטת, אולם הוא זיהה דפוס של מחלה אשר דמה במידה רבה לזה של גרייס, עד שהייתי משוכנע כי הם זהים. תוך מספר ימים, ובמיוחד אחרי שאבחנתו אושרה ע"י מומחה בסאותהמפטון שבאנגליה, כבר לא היה מנוס מן הראיות.
שום אבחנה סבירה אחרת לא נמצאה במהלך ארבע השנים שעברו מאז היחלצותה בנס של גרייס. מלבד הסיבוכים שנוספו בשל הסכרת, מהלכה הקליני של מחלתה של גרייס והמראה המיקרוסקופי של הרקמה הכרותה הם זהים בדיוק לאלו המופיעים לאלפים באנשי השבטים בגיניאה החדשה אשר מתו מאותו תהליך. מחלת "בטן חזיר" חריפה מהווה גורם עיקרי למוות מוקדם באיזור ההררי של פפואה-גיניאה החדשה, ושיעור המוות בקרב הנדבקים מגיע כמעט ל-85 אחוזים. היא נפוצה בעיקר במועדים בהם מתקיימים טקסי אכילת חזיר. המחלה נלמדה בקפדנות רבה, כך שניתן לתאר את התפתחותה בוודאות ניכרת.
סעודת החזיר היא חלק בלתי נפרד מן החגיגות וטקסי הקרבת הקרבנות באותו איזור. את הארוחה מכינים תמיד באופן המסורתי: לאחר שהחיות מוכות למוות באלות, מוציאים את המעיים שלהן, שוטפים אותם ועוטפים בעלים. בתוך בורות באדמה מניחים את חומרי המזון במספר שכבות המורכבות מפגר שהעצמות הוצאו מתוכו, מעיים, שרכי עלי דקל, עלי בננה, ופרי עץ הלחם, יחד עם תפוחי אדמה מתוקים או בננות, ירקות קצוצים, ואבנים שחוממו מראש. הערימות מעוצבות שורה אחרי שורה כאשר הן נחצצות לבסוף ע"י אגפים המבודדים זה מזה ע"י עור החזירים. לתוך כל אלה מוזגים כמות גדולה של מים, מוסיפים עוד עלים ומכסים באדמה. בדרך זו נוצר תנור אדים גדול שהחום הפנימי הממוצע בו מתקרב ל-78 מעלות צלסיוס.
לא זו בלבד שבטמפרטורות אלו אין הבשר מתבשל במידה הראויה, נוצר כאן קרקע מזון טוב, הגורם להתרבות בלתי מבוקרת של חיידקים. בתום הבישול החגיגי נערך משתה אשר היה עשוי לגרום למפקח תברואה התקף של פרכוסי שבץ. תנאים אלו הם אידאלים להפצתם של אורגניזמים מסוכנים, במיוחד חיידקי קלוסטרידיום.
הקלוסטרידיום רגיש מאוד לאנזים הקרוי טריפסין. הטריפסין שבגוף הורס את מרבית רעלן הקלוסטרידיום. לרוע המזל תפוחי אדמה מתוקים מכילים חומר כימי שמעכב את פעולת הטריפסין, ותפוחי אדמה מתוקים הם החלק העיקרי בסעודת החזיר, ומרכיב מרכזי בתפריט האיזור ההררי בגיניאה החדשה. עיכול כמויות גדולות של בשר עשיר בקלוסטרידיות יחד עם מנות גדולות של מעכב טריפסין מהווה מרשם מושלם ליצירת התפרצות מחלת בטן החזיר. המצב מחמיר בנוכחות תולעת המעי העגולה (Ascaris Iumbricoides) ששוכנת במערכת העיכול של הילידים המקומיים, ואף היא מפרישה מעכבי טריפסין.
מלבד המרכיבים המיוחסים לסכרת, ההיבטים הקליניים של מחלת הילידים בגיניאה החדשה זהים לחלוטין לאלו שהופיעו אצל גרייס. אם ההתרבות העצומה של הקלוסטרידיום היא הסיבה להיווצרות דלקת המעיים הנמקית, אזי המחלה עשויה להופיע גם במקומות אחרים, לאו דווקא בגיניאה החדשה, ובנסיבות אחרות מאלה של סעודת חזיר מקומית. ואכן, בסקירת ספרות התברר כי בצפון גרמניה הופיעה מגיפה בעלת אופי זהה מיד לאחר מלחמת העולם השניה. היא נקראה "מעי אש", והרופאים שחקרו אותה הסיקו כי נגרמה עקב צריכת כמויות מופרזות של אוכל עשיר בחלבונים ע"י אוכלוסיה שהייתה קודם לכן במצב של תת-תזונה. התפרצויות זהות דווחו מזמן לזמן במדינות אפריקה, סין, בנגלדש ואיי שלמה, ואפילו באתר פינוי של ילדים קמבודיים בתאילנד.
באיזורים אלו קיים גורם נוסף בעל משקל. אנשים המצויים בתת-תזונה כרונית אינם מעכלים מספיק חלבונים כדי לייצר כמויות מספיקות של טריפסין. במצב כזה, כשהם אוכלים בשר שעשוי להיות מזוהם מסיבה זו או אחרת, אין בגופם מספיק טריפסין על מנת לנטרל את רעלן הקלוסטרידיום. תצפיות שנערכו על ידי חלק מן החוקרים הראו כי המחלה הופיעה לאחר שהתפריט שונה באופן פתאומי, דבר העולה בקנה אחד עם תהליך זה. החולים הגרמנים היו אכן במצב של תת תזונה כרוני במשך השלבים הסופיים של המלחמה ובתקופה שלאחר מכן. אלו שחלו אכלו קרוב לוודאי כמות בשר גדולה, שהיה ככל הנראה מזוהם.
למרות קיומם של דיווחים ספורים על חולים אשר מתו מדלקת מעיים נמקית בארצות השפע המערביות, לא פרצו מגפות אמיתיות בקרב אוכלוסיות המתגוררות באזורים בהם רמת התברואה היא גבוהה. אולם, גם המקרים הבודדים הם מאלפים, מכיוון שהם מדגימים חלק מן ההיבטים הדרמטיים של המחלה. ב-1983, לדוגמא, מנתח ופתולוג מבית החולים האנגלי המלכותי בליברפול תיארו בכתב העת "מעי" מקרה של דוגמנית צילום בת 23 שהגיעה לחדר המיון של בית החולים כשהיא מתלוננת על כאב בטן ונפיחות. היא אמרה לרופא כי בדרך כלל היא מנסה להישאר רזה מאוד אך מדי פעם היא אוכלת ארוחת שחיתות, כפי שאכלה בין חצות לשעה ארבע באותו בוקר.
בעוד הצוות הרפואי מנסה ללא הצלחה לרוקן את בטנה של האשה הצעירה בעזרת צינור בעל קוטר רחב, החל מצבה להתדרדר במהירות והיא הובהלה לחדר הניתוח. כאשר פתחו את בטנה נראה היה כי אספקת הדם אל קטע מחלקו העליון של המעי הדק, נפסקה. הצוות הרפואי צפה, ללא ספק בזעזוע, בהתפשטותו ההדרגתית של הקטע הנגוע אל רוב שטחו של המעי. זמן קצר לאחר מכן נצפו בועות קטנות של גז בדופן המעי. המטופלת שלהם מתה זמן קצר אחר כך. ניתוח שלאחר המוות גילה התרבות עצומה של קלוסטרידיות בוושט, בקיבה ובחלק העליון של המעי הדק.
המראה המיקרוסקופי שהתגלה במערכת העיכול של הדוגמנית הצעירה תאם בדיוק לתאור דלקת המעיים הנמקית. כפי שקובעים מחברי המאמר בסיכום, "המאפיינים של מקרה זה דומים מאוד למחלת בטן החזיר". הם מעריכים כי המטופלת שלהם הייתה בולימית. תת-התזונה הכרונית שלה הייתה אחראית ככל הנראה לרמה הנמוכה של הטריפסין, אשר היה עשוי לפעול נגד הנזקים שעשויים להגרם עקב צריכת החלבונים העצומה והפתאומית שלה, שלא בושלה במידה הנחוצה והייתה ככל הנראה מזוהמת.
השאלה, אשר לא זכתה לתשובה, לא הייתה האם גרייס הייתה קורבן של דלקת מעיים נמקית - הביטחון בכך הוא גדול. לעומת זאת לא ידוע מהי הסיבה לריבוי הבלתי מבוקר של קלוסטרידיום במעיה. הכמות של בשר החזיר שאכלה לפני התסמינים המוקדמים שלה לא הייתה מופרזת; היא לא הייתה במצב של תת-תזונה; היא לא הכניסה לקיבתה כמות משמעותית של מזון המכיל מעכב טריפסין. הרמז היחידי המתקבל על הדעת הוא הסכרת שלה.
ידוע כי מחלת הסכרת מסוגלת לגרום למידה מסוימת של ירידה ברמה החיסונית של הגוף. זוהי אחת הסיבות לכך שחולי סכרת פגיעים יותר לזיהום. אולם, עובדה זו אינה עומדת במבחן עקב היעדרותן של עדויות שאכן חלה פגיעה במערכת החיסון שלה, שעשויה להתבטא ברגישות לזיהומים, דלקות או ביטויים אחרים של עמידות נמוכה לזיהום. במהלך חיפוש אחר סיבה כלשהי העומדת בבסיס מחלתה, נשארנו עם הערת הסיכום התמציתית כפי שנרשמה בדו"ח המחלה של גרייס: "מעניינת ומסתורית".
אחד מן המקרים הספורים של בטן החזיר המדווחים בספרות המקצועית מתאר אח הולנדי צעיר חולה סכרת בהולנד אשר מת בשנת 1984, 24 שעות לאחר שאושפז כשהוא לוקה בתסמינים האופיניים למחלה. הוא אכל כמות בלתי ברורה של בשר חזיר במסיבה יום לפני שחלה, אולם אף אחד אחר לא נפגע. כפי שכותבים מחברי המאמר, "ידוע היטב שחולי סכרת הם בעלי עמידות נמוכה יותר לזיהומים. לכן מפתה לשער כי זהו גורם בעל משקל". לא הרופאים ההולנדים ולא אלו מאיתנו שטיפלו בגרייס יכולים להגיע רחוק יותר.
בשעות שלאחר הניתוח מצבה של גרייס השתפר באופן זמני בלבד. בהתחלה הגיבה החמצת לטיפול, ולחץ הדם שלה התייצב. היא פיתחה סיבוך בקרישת הדם שקשור באלח הדם שלה, אולם התופעה לא הייתה כה חמורה. חום גופה, שקודם לכן היה תת-נורמלי, עלה ל-39.4 מעלות, דבר המעיד על תגובה טובה יותר לזיהום. בבוקר שלאחר הניתוח פיתחנו תקווה זהירה, אם כי הכתמים דעכו רק מעט ובדיקות הדם המשיכו להצביע על תמס שרירים. אולם נוצר קושי הולך וגדל בשמירה על האיזון בין הנוזלים והמינרלים בגופה. כמו כן, הנפיחות הכללית של רקמותיה גברה, כי כליותיה החלו לפתח אי ספיקה. היא חוברה מאוחר באותו יום לדיאליזה.
מספר היועצים הוכפל. עד הערב ראו את גרייס מומחים למחלות זיהומיות, למחלות עור, למחלות עצבים, למחלות דרכי העיכול, לכירורגיה ולהרדמה, בעוד כל אחד מאיתנו ממשיך לעקוב מקרוב אחר מצבה. מלבד המינרלים אשר הוספנו לתמיסות שהוחדרו דרך ורידיה, היא קיבלה חמש תרופות, מהן שלוש אנטיביוטיות. הרשימה המסכמת של הרופא הפנימי מילאה שבעה עמודים בכתב צפוף והיא מתארת 14 תחומי בעיה שונים שזוהו: אלח דם, מעי נמקי, לחץ דם גבוה, אי ספיקת כליות, בעיות באוורור הריאות, תמס שרירים, סידן נמוך, מגנזיום נמוך, השפעת ההלם על הכבד, ירידה בקרישת הדם, סכרת, כתמים בעור ובעיות תזונה. ספירת תאי הדם הלבנים אשר צנחה ל-16,000 מיד לאחר הניתוח התחילה לעלות שוב וטיפסה ל- 21,000. עד הבוקר הבא הצטברו ראיות על החמרת האלח. ניתן היה לומר כמעט בוודאות כי התהליך במעי של גרייס התפשט לאזורים שלא נראו נגועים בו יומיים קודם לכן. כולם הסכימו כי יש לנתחה פעם נוספת. בטנה החלה להתנפח שוב.
הכשל הכלייתי החמיר. הרקמות של גרייס היו מלאות בכמות גדולה כל כך של נוזלים עד כי משקלה לפני המחלה שעמד על 57 קילוגרם עלה ל-84 קילוגרם. כל גופה היה מלא בכתמים ונפוח. הוחלט לתת לה טיפול נוסף של דיאליזה ולהכניס אותה מיד לחדר הניתוח.
שוב הלכתי לדבר עם אמה, ושוב תיארתי בפניה את המצב בדיוק כפי שראיתי אותו. אן לא עזבה את בית החולים מאז שגרייס אושפזה. היא ישנה בחדר ההמתנה של יחידת הטיפול הנמרץ ואכלה בקפיטריה. שיחתנו הייתה שחזור של הדברים שנאמרו יומיים קודם לכן, אולם התחזית הייתה אפילו קשה יותר. חשבתי כי לא ייתכן שמצבה של גרייס יחמיר יותר מזה שהייתה נתונה בו לפני הניתוח הראשון. אולם, הבלתי אפשרי התרחש.
כאשר הבטן חוטאה וכוסתה, התאספנו סביב מיטתה של גרייס בדיוק כפי שעשינו 48 שעות קודם לכן, אך הפעם הייתה קבוצה גדולה יותר מסביב לראש השולחן. כאשר מטופל הוא חולה מאוד, המרדימים מתקבצים יחד ומנסים לעזור זה לזה ככל האפשר. לאורך 30 שנות הקריירה שלי כמנתח הבחנתי כי סיכוייו של פציינט להישאר בחיים עומדים ביחס הפוך למספר המרדימים הנדרשים בניתוח. ששה מרדימים או יותר - פירוש הדבר מוות בטוח. ספרתי שם ששה מרדימים.
הבטן של גרייס הייתה תפוחה והתמתחה כנגד התפרים שסגרו אותה. ברגע שהתפרים הוצאו, הנוזל והמעי התפרצו החוצה על הכיסויים. המנתח המתמחה ואני החזרנו את הדברים בקירוב אל סידרם, ולאחר מכן הערכנו את הממצאים. התחלנו בדיוק מאותה נקודה שבה היתקנו בפעם הקודמת את המהדקים כאשר שחזרנו את רציפות המערכת. קטע מן המעי באורך 46 סנטימטרים, מעט מעל צומת התריסריון והמעי הדק, נראה בדיוק כמו החלק שהורחק יומיים קודם. הרושם היה נכון - הנמק ותהליך התרבות הקלוסטרידיום התפשטו, ונדרשנו לפיכך להמשיך בהרחקת המעי. הפעם, הפתולוג עצמו הגיע לחדר הניתוח. כשהשלמתי את הוצאת הדגימה, מסרתי לו ישירות. הוא בדק אותה בשתיקה מספר דקות, ולקח אותה למעבדה לבדיקות נוספות.
ביצעתי את הניתוח במידה רבה כמו בפעם הקודמת, אלא שהפעם סגרתי את הפצע בעזרת סדרת תפרים גדולים בודדים של חוט ניילון עבה, הנתפרים בדרך היוצרת אפקט של גלגלת, כך שהתנפחות הבטן תקרב את שפתי הפצע זו לזו. הסגירה הזו צורכת זמן רב והיא מכוערת למדי, אך היא החזקה ביותר שאני מכיר, ולא לקחתי שום סיכון להיפקעותו של החתך.
השיפור שחל במצבה של גרייס החזיק מעמד זמן רב יותר. בתוך 24 שעות תמס השרירים הצטמצם, וכליותיה החלו לתפקד טוב יותר. מנגנון הקרישה שלה פעל באופן משביע רצון, ספירת התאים הלבנים צנחה ל-15,000, ומידת החומציות של דמה הייתה נורמלית. הביטויים של אלח הדם פחתו. הכתמים שעל העור החלו לסגת, ובתוך 24 השעות שלאחר מכן נעלמו. 24 שעות לאחר הניתוח התפתח "שיפור בכל החזיתות", כפי שנרשם בתיק הרפואי. בפעם הראשונה ניצחון במערכה נראה בהישג יד.
עוד אירוע מפחיד אחד ציפה לנו. ביום הרביעי שלאחר הניתוח החום של גרייס התחיל לעלות בסדרה של זינוקים חדים, וספירת התאים הלבנים שלה עלתה ל- 33,000. חשבתי כי הבעיה נובעת מאחד הצינורות הרבים המחוברים לוורידיה, אך לא יכולתי למצוא כל הוכחה לכך. התחלתי לחשוש כי תוכן המעי דולף ומזהם את החתך הכירורגי, אולם לא יכולתי למצוא ראיה המעידה גם על כך. החשש הגדול ביותר היה כי הזיהום בקלוסטרידיות שוב התפשט לאורך המעי. על מנת להעריך אפשרות זו נעשתה סריקה רדיואיזוטופית, המסמנת באור אזורי זיהום או נמק. קיוויתי כי עקב היעדרותם של ממצאים מטרידים אוכל להפיג את חששותי. אולם, כאשר סקרתי את הממצאים עם המומחה שביצע את הסריקה הרגשתי פיק ברכיים. לאורך שאר המעי הנגוע נראה דפוס לא סדיר של אותו תהליך אשר ראיתי בשתי דגימות המעי שנכרתו. העין הפנימית שלי יכולה הייתה לדמיין כיצד שטיח הקלוסטרידיות המוכר זה מכבר מרפד את המעי של גרייס.
אולם, באופן מוזר, ממצאי הסריקה, מדויקים מדעית ככל שיהיו, לא עלו בקנה אחד עם הנתונים שהמשכתי למצוא בכל פעם שחזרתי ובדקתי את בטנה של גרייס, ועשיתי זאת שוב ושוב. אף על פי שהנמק נראה באופן רדיוגרפי, בטנה של גרייס הייתה שטוחה, והיא לא עיוותה את פניה ולא הראתה שום סימן אחר של כאב כאשר לחצתי עמוק פנימה. כאשר בדקתי אותה עם הסטטוסקופ יכולתי לשמוע את הקולות המרגיעים של התכווצויות המעי, אשר לא ניתן לטעות בהם. חשוב מכל, אף שהייתה עדיין חולה מאוד, הופעתה הכללית השתפרה בכל יום. היא כבר לא דמתה לצעירה הגוססת שהבהלתי פעמיים לחדר הניתוח.
הופעל עלי לחץ כבד לפתוח שוב את בטנה של גרייס. מכשור טכנולוגי מתקדם מרשים מאוד את הרופאים הצעירים, ומזה זמן רב שהוא תופס - לדעת רבים בכוח - את מקום הכבוד שהיה שמור למיומנות הקלינית הכרוכה בחקירת תולדות המחלה ובבדיקה הגופנית. מלבד יועץ בכיר למחלות זיהומיות, הייתי מבוגר בשני עשורים לערך מכל מי שהשתייך לשורת המטפלים בגרייס. החלטתי כי זה הזמן לחרוג מן השורה. עליתי ליחידת הטיפול הנמרץ ורשמתי הערה ארוכה בכרטיס הרפואי שתמציתה התבטאה בשני משפטים: "הבטן שלה פשוט אינה בטן של אדם בעל מעי נמקי. אינני חושב כי צריך לנתח שוב". והלכתי לשוחח עם אן.
אן זוכרת היטב את אירועי הבוקר ההוא. היא עקבה אחר כל צעד בהערכות הרפואיות של הימים הקודמים וידעה כי כל הרופאים דיברו על ניתוח נוסף. היא גם ידעה כי הייתי מסויג. אן מספרת, כי הבטתי בה ישירות ואמרתי: "אני עומד לקחת החלטה פיקודית". הלכתי עם אחד מרופאי אל מיטתה של גרייס וחזרנו שוב על הבדיקה הפיזיקלית של ביטנה, וכשיצאנו מן החדר הייתה לנו דעה אחת: עלינו להימנע מפעולה. היינו מוכרחים להיות צודקים. למעשה, לקחנו סיכון נמוך יותר לחייה של גרייס מכפי שאחדים חושבים. אפשר לומר כמעט בוודאות, כי היא לא הייתה מצליחה להחזיק מעמד בניתוח שלישי, שבו הייתי אולי נאלץ להוציא את כל המעי הדק שנותר. הימרתי כי רק הציפוי הפנימי של המעי היה מעורב בתהליך הנמקי, וכי משמעותה של הבדיקה הגופנית המוצלחת שלה היא התחלה של התגברות על הזיהום וריפוי שכבה זו. המזל שיחק לכולנו וההנחה הוכחה כנכונה. עד ליום המחרת מצבה של גרייס השתפר מספיק כדי לנתק את צינור הנשימה שלה ממכונת ההנשמה. עשרים וארבע שעות מאוחר יותר, היא פקחה את עיניה בפעם הראשונה מאז האשפוז אל רגע ראשון של צלילות. תוך דקות היא ראתה את אימה מביטה עליה מלמעלה, מחזיקה כרטיס גדול ועליו מודבקות אותיות האלף-בית, שאותו הכינה מראש. גרייס הצביעה על הכרטיס, ואז, בהניחה את אצבעה לאט לאט על כל אות, היא קראה: "יש לי מבחן בהיסטוריה ביום חמישי". 11 ימים חלפו מאז הניתוח הראשון, והיא איבדה כל רגע מהם.
השיפור נמשך, אולם באופן איטי מאוד. עברו שלושה שבועות נוספים ביחידת הטיפול הנמרץ עד שגרייס עברה לקומת ההתאוששות. היא נשארה שם חודשיים, ואז עברה למחלקת השיקום של בית החולים. היא איבדה משקל רב וחלק ניכר מנפח השריר ברגליה, אך היא ידעה כי הכל ניתן לריפוי בעבודה קשה. 18 שבועות לאחר שאושפזה, שוחררה גרייס מבית החולים. עוד ארבעה חודשים עברו בטרם צברה מספיק כוח על מנת לחזור לקולג'.
מספר שעות לאחר שובה של גרייס להכרה באותו בוקר לפני ארבע שנים, הופיעה קשת בשמיים, אף על פי שלא ירד גשם. אן זוכרת כי הביטה בה והייתה בטוחה שזהו סימן למזל.
