מחוללי מחלות זיהומיות וטרשת עורקים

טרשת עורקים (atherosclerosis) והמחלות הקשורות בה ובייחוד מחלת לב כלילית (coronary heart disease - CHD) ואוטם שריר הלב (myocardial infarction - MC) מהווים גורמים עיקריים לתחלואה ותמותה בעולם כולו.

מתברר שיש להוסיף לגורמי הסיכון שהיו ידועים עד כה, גורמים נוספים שתורמים אף הם להתפתחות המחלה ולהאצתה.

בעשור האחרון הצטבר מידע רב לגבי התפקיד האפשרי של מחוללי מחלות זיהומיות שכיחות בגרימת ובהאצת התהליך הטרשתי. נכללים בקבוצה זו בעיקר החיידקים Chlamydia pneumoniae ו-Helicobacter pylori וכן הנגיף CMV - Cytomegalovirus.

הקשר בין C. Pneumoniae - מחולל נפוץ של זהומים בדרכי הנשימה - לבין טרשת עורקים ומחלת לב כלילית מתבסס על שורה של ממצאים: במחקרים סרואפידמיולוגיים שונים שבוצעו ברחבי העולם התברר ששכיחות וכייל מוגברים של נוגדנים ל-C. pneumoniae מסוג IgA ו-IgG קשורים בעליה של פי 4-2 בשכיחות מחלת לב כלילית.

על אף שמחקרים אלו מעידים על קשר חיובי בין זיהום ב-C. pneumoniae ומחלות טרשתיות, אין בממצאים אילו הוכחת קשר סיבתי בין החיידק למחלה.

עדות משכנעת לקשר בין C. pneumoniae וטרשת עורקים מתקבלת ממחקרים בהם הודגם החיידק ישירות בעורקים. הודגמו DNA, חלבון וגופיפים אלמנטריים של C. pneumoniae בדפנות המערכת העורקית ובעיקר בתוך תאי קצף (foam cells) ברובד (plaque) הטרשתי באמצעות שיטות מולקולתיות, אימונוציטוכימיות, מיקרוסקופיה אלקטרונית ושיטות נוספות. החיידק או מרכיביו זוהו בשכיחות גבוהה ברקמות טרשתיות אפילו בצעירים יחסית ורק לעיתים נדירות בעורקים בלי טרשת - בחולים עצמם, או בפרטים בלי טרשת.

מחקרים in vitro הראו ש-C. pneumoniae יכול להדביק ולהתרבות בתאי שריר חלק, תאי אנדותל ומקרופגים - כולם מרכיבים חשובים של הרובד הטרשתי. המונוציטים/מקרופגים מסוגלים להעביר את החיידק ממערכת הנשימה הנגועה אל עורקי הלב ושם עשויה להיווצר דלקת מקומית המלווה בגרימת נזק לאינטימה ובעקבותיה תיווצר תגובה דלקתית נרחבת. הדבקה כרונית בחיידק התוך תאי הזה עשויה לעורר יצירת רמות גבוהות של חלבוני דלקת ופיברינוגן ולעורר שינויים מטבוליים נוספים.

התגובה המורכבת בין החיידק למערכת החיסון וגרימת הנזק הריקמתי שחלה בעקבותיה נלמדים במודלים בבע"ח ובעיקר בארנבות. ניתן לשחזר תהליכים הדומים לטרשת עורקים בארנבות ואף להדגים בהם נוכחות אנטיגנים של C. pneumoniae בשיטות אימונוציטוכימיות. מתבצעים מחקרים על השפעת תכשירים אנטיביוטיים נוגדי C. pneumoniae מהדור החדש כמו azithromycin ו-roxithromycin על הארעות חוזרת של אירועים לבביים. התוצאות המעודדות שהתקבלו דורשות אימות בנסויים מכוונים רחבי היקף כדי לודא שאכן השפעת התכשירים היא באמצעות הטיפול נגד החיידק ולא עקב תכונות נוגדות דלקת של התכשירים. המחקר כיום מכוון בעיקר לענות על השאלה האם ל-C. pneumoniae תפקיד סיבתי בגרימת טרשת עורקים ומחלות לב כליליות ואם יש בשמוש בתכשירים האנטיביוטיים כנגד החיידק תועלת הגנתית בפני אירועים לבביים, תוך דגש על אפשרות לטיפול מניעתי בלי לגרום לנזק, אפילו לפני הופעת טרשת ראשונית.

גם המחשבה לפתח תרכיב יחודי ל-C. pneumoniae כדי לחסן בו אנשים צעירים קיימת. החיידק Helicobacter pylori - הגורם לדלקת קיבה וקשור בהווצרות כיבים וגידולים בקיבה - הוא מחולל זיהומי נוסף החשוד כתורם לתהליך הטרשתי. נטען שיש מתאם חיובי בין נוגדנים כנגדו לבין מחלת לב כלילית, ואולם במחקרים מאוחרים יותר לא הוכח קשר חזק ובלתי תלוי בין החיידק לבין המחלה הלבבית. כמו כן לא הצליחו בבדיקות ישירות של הרובדים הטרשתיים לגלות עדות לקיום DNA של החיידק.

הדבקה קודמת בנגיף Cytomegalovirus זוהתה כגורם סיכון בלתי תלוי יחיד להיווצרות מחודשת של היצרות בעורקי חולים שעברו טפול בעורקים הטרשתיים. נמצא גם קשר להתפתחות צורה מואצת של טרשת עורקים המופיעה במושתלי לב. אין הוכחה חד משמעית לקיום קשר בין הדבקה קודמת ב-CMV וטרשת עורקים ראשונית. דווח גם על המצאות הנגיף Herpes simplex type 1 ברובדים טרשתיים.

במסגרת מחקר משותף למחלקה פנימית א', למכון הלב ולמעבדות למיקרוביולוגיה וביוכימיה במרכז הרפואי "אסף הרופא" בצריפין, בדקנו האם מחוללי מחלות זיהומיות מהווים גורמי סיכון בלתי תלויים אמיתיים למחלת לב כלילית.

נכללו במחקר 179 חולים שעברו צינתור. ב-67 חולים נמצאו עורקים כליליים נורמלים ואילו ב-112 חולים נמצאו עורקים כליליים טרשתיים.

נלקחו בחשבון גורמי סיכון ידועים לטרשת עורקים כמו: גיל, היסטוריה משפחתית, עישון, לחץ דם, סוכרת, רמת כולסטרול כללי וכן כולסטרול LDL ו-HDL, תלת גליצרידים, פיברינוגן, פולט, הומוציסטאין ואינדקס מנת גוף. דגימות הדם נלקחו מן החולים לפני הצינתור ונבדקו מבלי שידענו לאילו חולים יש עורקים כליליים נורמליים ולאילו עורקים טרשתיים. הדגימות נבדקו באמצעות ELISA לנוכחות נוגדני IgG ו-IgA ל-C. pneumoniae, נוגדני IgG ל-Mycoplasma pneumoniae, ל-H. pylori, ל-EBV ו-CMV, ולנוכחות נוגדנים להפטיטיס מסוג HbB-core ו-IgG ל-HbA ו-HbC.

בעזרת אנליזת משתנה יחיד (univariate) הוכחו - עם מובהקות סטטיסטית - כגורמי סיכון למחלת לב כלילית המשתנים הבאים:

זכרים מעל גיל 70, סוכרת, תלת גליצרידים וכולסטרול - LDL. פולט ברמות מתחת ל-5ng/ml והומוציסטאין ברמות של מעל 15mmol/l בחולים מתחת לגיל 60 וברמות של מעל 20mmol/l בחולים מעל גיל זה. נוגדנים ל-C. pneumoniae מסוג IgG ו-IgA, ו-IgG ל-H. pylori, ול-CMV היו משמעותית גבוהים יותר בחולים עם עורקים כליליים טרשתיים בהשואה לאלו בלי טרשת. השכיחות של תגובתיות סרולוגית חיובית ל-M. pneumoniae, EBV והפטיטיס A, B ו- C בשתי הקבוצות לא היתה בעלת שונות סטטיסטית.

באנליזת משתנים רבים (multivariate) נמצא קשר חיובי בין נוכחות נוגדנים ל-C. pneumoniae וכולסטרול - LDL ברמות מעל 160mg%. כמו כן נמצא קשר כזה בין נוכחות נוגדנים ל-H. pylori ורמות פולט מתחת ל-5ng/ml ובין נוכחות נוגדנים ל-CMV וגיל, מין ולחץ דם.

נבחרו 40 זוגות חולים מותאמים (matched) משתי הקבוצות ולאחר שקלול עבור גורמי סיכון עם קשר חיובי משמעותי התברר שעדות סרולוגית להדבקה ב-H. pylori (אחרי שקלול עבור רמות פולט) ול-CMV (אחרי שקלול לגבי גיל מין ולחץ דם) שוב אינם גורמי סיכון בלתי תלויים למחלת לב כלילית. עדות סרולוגית להדבקה ב-C. pneumoniae נשארה גורם סיכון משמעותי למחלת לב כלילית גם לאחר שקלול עבור רמות כולסטרול- LDL.

Chlamydia pneumoniae הוא מחולל זיהומי בעל סבירות גבוהה להימנות על גורמי הסיכון הבלתי תלויים בגרימת והאצת טרשת עורקים ומחלת לב כלילית. העדות לכך מתבססת על מחקרים סרואפידמיולוגיים, פתולוגיים ומעבדתיים. כמו גם על מערכות מודל במבחנה ובבעלי חיים. חיזוק נוסף מתקבל לאור התוצאות של ניסויים ראשוניים בטפול במחלת לב כלילית באמצעות תכשירים אנטיביוטיים כנגד חיידק הכלאמידיה.