םע םידליב לופיטב םונילוטובה ןלער
ןיחומ קותיש

           

           

 תא קירזהש [1] Scott ידי-לע 1981-ב הנושארל םסרופ םדא ינבב םונילוטובה ןלערב שומישה
 שמשמ אוהו  םונילוטובה ןלערב לופיטה בחרתה זאמ .הליזפב לופיטל ןיעה ירירשל רמוחה
.םירירש ץוויכו (תויטספס) תויתיווע ,הינוטסיד םימייק םהבש םיבצמב לופיטל
 קותישב םיקולה םידליב  םונילוטובה ןלערב לופיטה תא הנורחאל רשיא תואירבה דרשמ
.אשונב תיאופרה הייליהקה תא ןכדעלו וז הריקס איבהל ןוכנל ונאצמ ןכלו ,ןיחומ
         
םונילוטובה ןלער
 יגוס 7-כ שירפהל לגוסמה Clostridium botulinum קדייחה לש רצות אוה  םונילוטובה ןלער
 ןפוא תינוסיח הניחבמ םינוש םהש תורמל .[3,2] G דעו A תויתואב םינמוסמה םינוש םינלער
 םדאב םזילוטובה ירקממ 60%-ל יארחאה A גוס אוה רתויב ליעפה ןלערה .ההז םתוליעפ
.הפורתכ שמשמו
 .רירש-בצע רוביחה רוזאב ירוטומה בצעה הצקב לעופה ןיסקוטורינ אוה A  םונילוטובה ןלער
 יתשמ בכרומו ליעפה רתאב ץבא תלוקלומ ליכמה הזאדיטפפ-ודנא והז תצלפה ןלערל המודב
 ידי-לע בצעל הרידחל תעייסמ הדבכה תרשרשה .ידיפלוסיד רשקב תורושקה ןובלח תוארשרש
 דועב .ליעפה ביכרמה תא תרשרשהו הנרבממה ינפ לע הווהמה ילוגסה ןטלוקל רושיק
 איה הדבכה תרשרשה ,ןתלועפב תומוד תצלפה ןלערו  םונילוטובה ןלער לש הלקה תרשרשהש
 וליאו יטספס קותישל םרוגו הרדשה טוחל עיגמ תצלפה ןלער .הלועפה רתא תא תעבוקש איה
.הפר קותישל םרוג יפקיהה בצעה תוצק לע עיפשמה  םונילוטובה ןלער
 ,וז .הלקה תרשרשה תשרפומ םשו הזוטיצוגאפב בצעה הצקל רדוח A  םונילוטובה ןלער
 תודמציה תא תבכעמ ,סיזוטיצוסקאה ךילהתב םיפתתשמה םינובלח קוריפ תועצמאב
 תשרפה תא תענומ ךכבו בצעה הצק תנרבממ לא ןילוכליטצאה תא הליכמה תיעובה
 תוליעפ תא A  םונילוטובה ןלער קתשמ וז תוליעפב .יטפאניסה חוורמה לא ןילוכליטצאה
  םונילוטובה ןלער לש ותעפשה .[6-3] תימיכ היצברנ-הד ידי-לע ודי לע לעפומה רירשהו בצעה
 בצעה תווצק לש םישדח םינצינ םיחתפתמ ןמזב וב ךא ,בצעה הצקב הכיפה יתלב איה
 בובצעה תא םישדחמה ,(sprouting) הצנה יורקה ךילהת ידי-לע (motor endplates) ירוטומה
 ךכ םדוקה ודוקפתל רירשה רזוח ופוסב קרו תועובש רפסמ ךשמנ הז ךילהת .[3] רירשל
.הכיפה איה  םונילוטובה ןלער תעפשה לעופבש
 תרבח ידי-לע רצוימה ,Botox® : םונילוטובה ןלער לש םיירחסמ םיביכרת ינש םייוצמ
Speywood  תרבח לש Dysport®-ו לארשיב שומישב אצמנו Allergan Inc., USA
 (units) תוליעפ תודיחי יפל עצובמ ןלערה תומיכ .לארשיב רכמנ אלש Pharmaceuticals, England
 ליכמ ןוקובקב לכ .[7] LD50 ןחבמה ירבכעמ 50% תתמהל תשרדנה תומכה איה תחא הדיחיו
.תודיחי 100
         
תוחיטב
 התיה תינלטקה הנמה םיפוקבש ואצמ [8] 'בחו Scott .קיודמב עודי וניא םדאב ינלטקה ןונימה
 ןונימש וחוויד [9] 'בחו Herrero .רירשל קרזוה רמוחה רשאכ ףוג לקשמ ג"קל תודיחי 39-כ
 'בחו Scott .םיפוקב תוומל ומרג דירווה ךותל וקרזוהש ,ףוגה לקשמל תודיחי 40-כ ,המוד
 וזל ההז טעמכ תומכ ןתמ רחאל קר ועריא הפורתה לש תויתכרעמ תועפותש םג ואצמ
 איה תינלטקה הנמה ,ג"ק 70-כ ולקשמש םדאבש ,ןאכמ .ג"קל תודיחי 33-כ ,תינלטקה
 .תחא םעפב תודיחי 400 דע 300 לע הלוע וניא לופיטב ןתינה יברמה ןונימה .תודיחי 3000-כ
 תועש 21 דע ותיתל שיו םונילוטובב הלערה יבצמב םילפטמ ובש ןיסקוטיטנא םייק ףסונב
.[3] הלערהה ןמזמ
         
םינדגונ חותיפ
 ןלערל םינדגונ םיחתפמ A-®סקוטובב םילפוטמהמ 7% דע 4%-כש איה םויכ החנהה
 ןחבמ תחאה .תוירקיע תוטיש יתשב הקידבל תנתינ םינדגונה תואצמיה .[12-10]  םונילוטובה
 רבכעה תנגהב ותוליעי תקדבנו יוסינ רבכעל קדבנה בויסנה קרזומ ובש ,םירבכעב in vivo
 החכוה אל .[15] תוינוסיח תוטישב היינשהו ,[14,13]  םונילוטובה ןלער לש תינלטק הנממ
 .[12] וב לופיטל הבוגתה יבגל  םונילוטובה ןלערל םינדגונ תואצמיה לש תינילקה תועמשמה
 ליבקמב .םונילוטובה ןלער ןובלח לש םיליעפ יתלבה ויקלח דגנכ םג םירצונ םינדגונש ןכתיי
 םיניחבתה תוליעי-יאב רבסומה רבד ,םינדגונ םויק אלל הבוגת רסוח לש םיבצמ םימייק
 יבגל םינוש םיגוסמ םינלערב שמתשהל םיסנמ םויכ .תונוכנ אל לופיט תוטישב וא םייוליגל
 C-ו F ,B גוסמ םינלערב םישמתשמ םישדח תונויסינב .תדוגנת הרצונ םהבש םילוח
.A גוסמ  םונילוטובה ןלער לש הזמ רצק םתלועפ ךשמ ךא המוד העפשה הלאלו [18-16,12]
         
תוילופיט תוירוה
 םיגולורוא ,םיאקיטסלפ ,םייניע יאפור ,םיגולוריונ םויכ שמשמ A  םונילוטובה ןלער
 ןלערב חלצומ לופיטב םיגולוריונ םיאפור ושכר בר ןויסינ .םיבצמ לש בחר ןווגמב םידפותרואו
 םיקולב רופיש 86% לע וחוויד [20] 'בחו ידעלג .[19] תיזכרמה םיבצעה תכרעמב תולחמב
.תיתיווע הינוטסיד בקע ולפוטש םילוחב רופיש 92%-ו ןלערב ולפוטש blepharospasm-ב
 םהיניב .הז רמוחב םישדח םילופיט וגצוה  םונילוטובה ןלערל יעיברה יפוריאה סוניכב
 רוזורטדה רירשל ןכו שאר יבאכב ראווצל הקרזה ,רתי-תעזה דגנכ םיידיה תופכל הקרזה
.היגרניס-סיד לש בצמב ןתשה תיחופלש לש רגוסכ
 6 ינפל לחוה ןיחומ קותישב םיקולה םידליב תותיווע תתחפהל A  םונילוטובה ןלערב לופיטה
 הנורחאלו הילרטסוא ,דנלריא ןללכבו תונידמ רפסמב לופיטל רשוא הנורחאל קר םלוא ,םינש
.לארשי ףא
         
ןיחומ קותיש
 םינמיסה דחא הווהמו םירירשה סונוט תרבגהב תנייפאתמה ,תירוטומ הערפה איה תויתיווע
 רתיב םיביגמה םיצווכמו םישקונ םירירש םה הינייפאמ .ןוילעה ירוטומה ןורינה תנומסתב
 ,הלדג העונתה תוריהמש לככש ךכ העונתה תוריהמב היולת תויתיוועה .םייוריגל תאש
.הילא תדוגנתה תרבגתמ
 תורימחמו תונתשמ ויתואצות ,תמדקתמ הניאש תיחומ העיגפכ רדגומ ןיחומ קותישש תורמל
 חווט לע רמושה יתיווע רירש לש בצממ .םייוניש תרדס רבוע עוגנה רירשה .דליה תלידג םע
 ץווכמ השענ ףוסבלו רצוקמו השקונל ךפוהו וז ותלוכי תא הגרדהב דבאמ רירשה ,ותעונת
 ריצב םייוניש םיללוכה םייקרפימו םיימרג םיגוויע םירצונ ךכ בקע .העונתה חווט לכ רסחו
.[21] תטלחומ הקירפל דעו תיקרפימ תוביצי-יא ,םצעה
 ולש העונתה חווט לעו רירש לש תואנ ךרוא לע הרימשה ,תיחומ העיגפב לופיט ןיאש העידיב
 םיאנתה דחא יכ ,אצמנ .ןיחומ קותישב הקולה דליב לופיטה לש דוסיה ינבאמ איה
 .[22,21] יופרה ובצמב חתמיהל ותלוכי איה דלשה רירש לש תיעבטה ותחימצו ותוכראתהל
 תוחתפתה רשפאנ ךכ ,יתיוועה רירשה לש היופצה הרמחהה תא רתוי םדקומ ענמנש לככ
.דליה לש רתוי תיעבט הלידגו תירוטומ
 תוטישה .ימוחת-בר תווצ ףותיש תוכירצמו תונווגמו תונוש "יתיוועה" דליב לופיטה תוטיש
.יחותינו יתפורת לופיט דצב ,תרושקתבו קוסיעב יופיר ,היפרתויזיפ תוללוכ
 בצמב דליל םויכ םיעצומה םילופיטה לסל הבושח תפסות הווהמ A  םונילוטובה ןלער תקרזה
 תונורסחהו תונורתיה דומילו בטיה תורדגומו תורורב תוירוה ,הלועפה ןונגנמ תנבה .יתיווע
 שארמ ענמנ ךכ .םיאתמה דליל ןוכנה ןומזתבו תואנ לופיט וחיטבי ,תונושה ליגה תוצובקב
.הז ילופיט יעצמא לש ליעי לוצינ ךות תמזגומ תויפיצ תכרעמ חותיפ
         
ןיחומ קותיש םע םידליב  םונילוטובה ןלערב לופיטה
 תותיוועהו חתמה תא תיחפהל איה ןיחומ קותיש ילוחב ®סקוטוב תקרזהב הרטמה
 תרשפאמ ךכבו םירירשה רוציקו (contractures) תוציווכ תוחתפתה תענומ הקרזהה .םירירשב
 ליעי ®סקוטוב תקרזהב לופיטה .תורחאה לופיטה תוטישב דליב רתוי לקו ליעי לופיט
.םיבאכ ךוכישב םג עייסל לוכי ךא הניקתה םתוחתפתהל העירפמ תויתיוועהש םידליב
 הרוצב םייפגב שמתשהל וז הפוקתב םיליחתמה םינש 5 דע םייתנשה ינב םידליה תצובקב
 תומצעה הבש הריהמ החימצ תפוקת יהוז .דחוימב הלודג לופיטה תוליעי ,ךלהלו תידוקפת
 תוצק לע הכילה תעינמ .החימצה בצק תא קיבדהל לוכי וניא חותמה רירשה ךא תוכראתמ
 תעפשה .רתוי הבוט הכילהל רבעמו םידסב שומיש תרשפאמ ,םייכרבה ףופיכב וא תועבצאה
 תענומ וא הייחד תרשפאמ םיתעלו סקוטובה לש תוליעפה ןמזל רבעמ תכשמנ הז ליגב לופיטה
.[21] םידיג תכראהל םיחותינ
 ךרעמ ןנכתלו תישיאה תירוטומה תלוכיה תא ןוחבל שי ,רתוי םירגובמה םידליה תצובקב
 ,הכימתב וא םמצע תוחוכב ךלהל םילגוסמה םידלי בורל הלא .דלי לכל םיאתמ ילופיט
 דיחי לופיטכ ןתניהל לוכי לופיטה .תוילופיטה תויורשפאהמ תחא הווהמ סקוטובה תקרזהו
 ינפל וקירזהל תורשפאה תמייק םיחותינ םירבועה םידליב .תורחא לופיט יכרד םע בולישב וא
.[23] היפרתויזיפ רשפאל ידכו יחותינ-רתבה האכה תתחפהל חותינה
 תענהב םיבאכ םע ולאל .תויתדוקנ תויעבב לופיטה ןתינ ןיחומ קותיש םע םירגובמב
 באכה תא תיחפהל ךכבו קרפימה ותוא ביבס םירירשה לכל הקרזהב לפטל ןתינ םיקרפימה
 ןתינ ,תידוקפת הערפהל םימרוגה ,םירופס םירירשל הקרזהב .[24] וב העונתה חווט תאו
 ליעי A  םונילוטובה ןלער .[25] EMG רישכמב שומיש ידי לע הקרזהה טחמ תא קיודמב םקמל
.[26] םינוילעה םייפגב לופיטל םג
 קותיש ידליב A  םונילוטובה ןלערב לופיטה יבגל םהיתונקסמ תא וזכיר [21] Graham-ו Boyd
 ליגמ ,םיריעצ םידליב רקיעב ,לופיטכ A  םונילוטובה ןלער תקרזה תצלמומ םתעדל .ןיחומ
 תומלעהל תוכחל שי הב ןוניצ וא הנתמה תפוקת תמייק וז הפוקת רחאל .םינש 5 דעו םייתנש
.םידיג תכראהל תיחותינ השיג םילקושש ינפל םונילוטובה תעפשה
         
הלועפה ךשמ
 םא רורב אל .[27] םישדוח 8-ל 3 ןיב תכשמנ ®סקוטוב לש תחא הקרזה לש העפשהה
 דעומב הקרזה םיבר םירקמב .רירשה בובצע לוטיבב ולוכ יולת העפשהה וא הלועפה ךשמ
 תובקעב רשא םידלי .ךורא חווטל םיימרג םיגוויע תענומו םירירש תוכראתה תרשפאמ ןוכנה
 תעפשהמ םינהנ ,הכילהל הבישימ ורבעו תואנ לופיטו םימיאתמ םידס לבקל ולכי הקרזהה
.[21] רירשב רמוחה לש הלועפה ןמזל רבעמ םג הקרזהה
 לכב תתלו תוקרזהה ןיב תוחפל םישדוח 3-כ ןיתמהל ץלמומ ךא םימעפ רפסמ קירזהל ןתינ
.םינדגונ חתפל תורשפאה תא םצמצל וא עונמל תנמ לע אלמ ןונימ םעפ
         
םינונימו הקרזהה םוקמ
 רקיע יוצמ וב םוקמה ,רירשה לש ינרשבה רוזאה לע תעצובמ A  םונילוטובה ןלער תקרזה
 םיגהונ םירחא דועב תיסחי לודג חפנ םע תחא הדוקנב םיקירזמה שי .רירשה לש בובצעה
 תוקרזומה תודיחיה רפסמ יבגל .[28,23] ןטק ןונימב ,רירשה ךרואל תודוקנ רפסמב קירזהל
 .ףוגה לקשמ ג"קל תודיחי 4-כ אוה רחא רירשל הקרזהה עצוממ .רתוי הלודג תודיחא תמייק
 תללוכ תומכ וא ףוגה לקשמ ג"קל תודיחי 16-12 לש רועישה תא םירבוע ןיא תחא הקרזהב
.[28,23,21,3] תודיחי 300 לש
 רשא ,רקיעב gastrocnemius-ה ,ךכוסה ירירש םה ,רתויב בר ןויסינ רגאנ םהיבגלש םירירשה
 שאר לכל תעצובמ הקרזהה .תועבצאה תוצק לע הכילהל איבמו הכילהל עירפמ יתיווע ותויהב
 ןהבש תודובעב .ימדקה הקושה רירשל הקרזה ךכל םיפיסומה שי .[29,21] דוחל רירשה לש
 הכילה תדבעמב םג קדבנש יפכ הכילהב רופיש לע רסמנ ךכוסל הקרזהה תואצות וקדבנ
.[31-29]
 םירירשל םג קירזהל ןתינ .[23] םירוטקודאהו סגנירטסמהה ירירשל םג תולבוקמ תוקרזהה
 ירירש ןכו סומיסקמ סואטולגהו םירוטקודבאה ,סאוספה םה ולאו ינילק לוקיש יפל םיפסונ
.[26,21] ןוילעה ףגה
         
דגנ-תוירוה
 לש תועפות תומייק .[27] תופלוחו תולק ןה ®סקוטובה תוקירז לש יאוולה תועפשה
 אלל םימי רפסמ ךות םיפלוחה תיללכ השלוחו ימוקמ באכ ,םוח ,קרזומה ףגה תשלוח
 תאז תורמל .דואמ הובג ןונימב קר אלא [13] תויתכרעמ תועפשהל תויודע ונחבוה אל .םינמיס
 רתי-תושיגר בקע ןכתיי ,ףוגב םינוש םירגוס דוקפית לע העפשה התיה םהב םילוח םנשי
 ףואישו הביק סקולפר תרמחה ןכו לושליש וא תוריצע ,ןתש תריצע םע םילוח וחווד .םירגוסב
.[23] תואירל
 תולחמב םילוחל ,שדוח 18 ליגל תחתמ םידליל ,ןוירהב םישנל םויכ תונתינ ןניא תוקירזה
 םיבצמבו םידיזוקילגונימא םיליכמה הקיטויביטנאב םילפוטמל ,תורחא תוירלוקסומורינ
.[29,26,23] ןודינה קרפימב העובק הציווכ תמייקשכו יתיווע אלו רצוקמ רירשה םהב
         
לופיטה תואצות
  םונילוטובה ןלערב לופיטה אשונ תא םירקוחה יצולחמ ,[32,29] 'בחו Koman לש םהיתודובעב
 יתועמשמ רופיש אצמנ [35-33,28-26] םירחא לש םירקחמב ןכו ,ןיחומ קותיש םידליב
.וקדבנש םידליה בור לש תויתיוועבו תידוקפתה תלוכיב
 תקרזה ןיב רוויע ןפואב [28] 'בחו Koman וושה רתוי תורחואמ תויביטקפסורפ תודובע 2-ב
 תעפשה ךשמ .®סקוטובה תקרזהב 70% לש תלעות ואצמו ובניא תקרזה ןיבל ⁽סקוטוב
 הקרזה .םילוחהמ 49.5%-ב םייתנשל הנש ןיב ךשמנ הכילה תינבתו דוקפת תניחבמ הקירזה
 ולפוטש םידליב עצוממב םינש 3.8-ב סליכאה ידיג תכראהל חותינב ךרוצה תא התחד ךכוסל
 תוכיאבו ינילק רופיש ואצמו ןיחומ קותיש ילוח 14 לארשיב וקדב [36] 'בחו קינלצ .⁽סקוטובב
.םישדוח 7-כ עצוממב היה הקרזהה תעפשה ךשמ .םהמ 9-ב הכילהה

 םינתינה םילופיטה ןווגמל הבושח תפסות A  םונילוטובה ןלערב תוארל שי ונתעדל ,םוכיסל
 ןלערה לש ותלועפ ןפוא תא תוריהזבו בטיה דומלל ךרוצה ןמ .ןיחומ קותיש םע םידליל םויכ
 שומישה תואצות רחא קיודמו יעדמ ןפואב בוקעל שי ןכ ומכ .ברמה תא ונממ קיפהל תנמ לע
 תדבעמ ןוגכ ,םינוש םיעצמאב שומיש ךותו םידליב םילפטמה םימרוגה לכ ףותיש ידי-לע וב
.תינדפק תינפוג הקידבו ואדיו ימוליצ ,הכילה
 קותיש םע םידליב לופיטל חוטבו ליעי רישכת אוה  םונילוטובה ןלערש ררבתמ העש יפל
 וא םיחותינ עונמל ףא םיבר םירקמבו םידליה םוקישב עייסל איה וב לופיטה תרטמ .ןיחומ
.רתוי רחואמ דעומל םתוחדל
         
היפרגוילביב

1.						Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans Am  Ophthalmol Soc. 1981; 79:734-770.
2.						Simpson LL. Kinetic studies on the interaction between botulinum toxin type A and  cholinergic neuromuscular junction. J. Pharmacol Exp Ther. 1980; 212: 16-21.
3.						Brin MF. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity and immunology, Muscle  Nerve. 1997; 20 (suppl 6):146-168.
4.						Dolly JO. General properties and cellular mechanisms of neurotoxins. In: Jankovic J. Haller  M. (eds.), Therapy with Botulinum Toxin. New York, Marcel Dekker, 1994.
5.						Gundersen CB. The effects of botulinum toxin on the synthesis, storage and release of  acetylcholine. Prog. Neurobiol. 1980; 14:99-119.
6.						Simpson LL. Peripheral actions of the botulinum toxins. In: Simpson LL (ed.), Botulinum  Neurotoxin and Tetanus Toxin. New York, Academic Press, 1989, pp. 153-178.
7.						Sellin LC & Theslefs. Pre and post-synaptic actions of botulinum toxin at the rat  neuromuscular junction. J. Physiol. 1981; 317: 487-495.
8.						Scott AB & Suzuki D. Systemic Toxicity of botulinum toxin by intramuscular injection in the  moneky. Mov. Disord. 1985; 3:333-335.
9.						Herrero BA, Ecklund AE, Street CS & al. Experimental botulism in monkeys: a clinical  pathological study. Exp Mol Pathol. 1967; 6:84-95.
10.						Greene P & Fahn S. Development of antibodies to botulinum toxin A in patients with  torticollis treated with injections of botulinum toxin type A. In: DasGupta BR (ed.),  Botulinum and Tetanus Neurotoxins. New York. Plenum Press, 1993, pp. 651-654.
11.						Greene P, Fahn S & Dimond B. Development of resistance to botulinum toxin type A in  patients with torticollis. Mov. Disord. 1994; 9:213-217.
12.						Jankovic J & Schwartz K. Response and immunoresistance to botulinum toxin injections.  Neurology, 1995; 45:1743-1746.
13.						Iamanna C, El Hage AN & ...... JA. Cardiac effects of botulinum toxin. Arch Int  Pharmacodyn Ther. 1988; 293:69-83.
14.						Lange DJ. Systemic effects of botulinum toxin. In: Jankovic J. Hallet M (ed.), Therapy with  Botulinum Toxin. New York, Marcel Dekker. 1994, pp. 109-118.
15.						Doellgast GJ, Beard GA. Bottoms JD & al. Enzyme-linked immunosorbent assay and  enzyme-linked-coagulation assay for detection of clostridium botolinum neurotoxin A.  neurotoxin B. and neurotoxin E and solution phase complexes with dual label antibodies. J  Clin. Microbiol. 1994; 32:105-111.
16.						Greene PE & Fahn S. Use of botulinum toxin type F injections to treat torticollis in patients  with immunity to botulinum toxin type A. Mov. Disord. 1993; 8:479-483.
17.						Lew MF, Adornato BT, Duanc DD & al. Botulinum toxin type B. a double-blind.  Placebo-controlled. safety and efficacy study in cervical dystonia. Neurology, 1997;  49(3):701-707.
18.						Sloop RR, Cole BA & Escutin RO. Human response to botulinum toxin injection type B  compared with type A. Neurology, 1997; 49:189-194.
19.						Jankovic J & Brin MF. Botulinum toxin; historical perspective and potential new indications.  Muscle Nerve. 1997; 20 (suppl 6):129-145.
20.						Giladi N, Meer J, Kidan C & al. Interventional neurology: botulinum toxin as a potent  symptomatic treatment in neurology. Isr J. Med Sci. 1994; 30:816-....
21.						Boyd R & Graham, HK. Botulinum toxin A in the management of children with cerebral  palsy: indication and outcome. European J Neurol. 1997; 4(suppl 2):15-22.
22.						Tardieu C, Tahary JC, Tahary C & Huet de la ..... E. Comparison of the sarcomere number of  young and adult animals, J. Physiol. 1997; 73:1045-1055.
23.						Graham HK. Botulinum toxin type A in cerebral palsy: indications and outcomes. The 4th  European Botulinum Toxin Symposioum. Abstracts. Vienna, 1999; 6.
24.						Gooch JL & Sandell TV; Botulinum toxin for spasticity and athetosis in children with  cerebral palsy, Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77:508-511.
25.						O'Brien CF. Injection techniques for botulinum toxin using electromyography and electrical  stimulation. Muscle Nerve. 1997; 20 (suppl 6):176-180.
26.						Corry IS, Cosgroe AP, Walst EG & al. Botulinum toxin A in the hemiplegic upper limb: a  double blind trial. Dev. Med Child Neurol. 1997; 39:185-193 (abstract).