במעבדת מחקר מיקרוביולוגית בססרי שבאיטליה, עסקו במחקר בחיידק Brucella abortus מסוג 1 שבודד מגמל (J Clin Microbiol,
2000;38:2005). אחד העובדים ריכז תרבית של חיידק בסירכוז במבחנות פוליסטירן. תוך כדי העברת המבחנות מחדר לתדר, נתגלה סדק באחת
המבחנות ותוכנה דלף לריצפת החדר.
העובד ניסה מיד לחטא את השפך, כשהוא משתמש בתמיסת פנול בריכוז 3% ובמגבות נייר. העובד חבש מסכת פה-אף חד-פעמית וכפפות גומי. המעבדה
פונתה תוך 45 דקות ותמיסת חומר החיטוי הוסרה כעבור שעה על-ידי אותו עובד.
הטעות הראשונית של העובד הייתה שינוע המבחנות לאחר הסירכוז, ללא מיגון חיצוני בכלי אטום, דבר שאיפשר את דליפת התרבית לחדר. הטעות השנייה
הייתה, שהעובד החל לחטא את השפך מיידית ולא התפנה לפנות את העובדים האחרים מהחדר; פעולה זו הייתה נותנת זמן לאווירוסול לשקוע ולאפשר
נקיטת אמצעי מיגון נכונים. טעות שלישית הייתה שימוש במסכת אף-פה חד-פעמית שאינה יעילה בעצירת אווירוסולים.
התוצאה מאירוע זה הייתה הדבקה של שנים-עשר איש מעובדי המעבדה במחלת הברוצלוזיס, עם שיעור הדבקה של 31%. זמני הדגירה של המחלה בעוברים
נעו בין 6 שבועות ל-5 חודשים. האבחנות נערכו באמצעות תבחיני רוז-בנגל וכיל נוגדנים נגד החיידק. ממספר עובדים, אף בודד החידק שהיה
זן זהה לזה שאותו חקרו במעבדה.
נערך מחקר סרולוגי לכל העובדים במעבדה, לאלה שביקרו בה באותו זמן ולצוות המשרדי שעבד באותה קומה. בכל אדם בו זוהתה עלייה בכיל
הנוגדנים לברוצלה, הוחל בטיפול אנטיביוטי ב-200 מ"ג דוקסיציקלין בתוספת 600 מ"ג ריפאמפיצין ליום במשך 6 שבועות. לנדבקים האחרונים
ניתן גם קורטיזון, במטרה למתן את התסמינים של שיחרור אנדוטוקסין כעקבות נטילת אנטיביוטיקה. בנבדקים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני
התהוות התסמינים (על סמך כייל נוגדנים), המחלה התבטאה כצורה קלה בהרבה, והם לקו בכאב-ראש, בחום ובצמרמורות רק במשך ימים ספורים,
בניגוד לאחרים, שקיבלו טיפול רק לאתר התהוות התסמינים; באלה האחרונים, נמשכו התסמינים עד שלושה שבועות. החולים היו במעקב במשך שמונה
שנים, ובאף חולה לא הייתה היארעות מחודשת של תסמינים.
אירוע זה מדגיש, מחד-גיסא, את חשיבות ההקפדה על כללי מיגון נכונים והתנהגות במצבי חירום במעבדה בה עובדים עם גורמים מדבקים, ומחד-גיסא,
את חשיבות המעקב הסרולוגי והנטילה המוקדמת של אנטיביוטיקה למניעת המחלה או להקלתה לאחר חשיפה לגורם ביולוגי.
