בקטריות וכיבים (אולקוס)

לפני יותר ממאה שנים זוהה החיידק הליקובקטר פילורי ברירית הקיבה של בעלי חיים. בתחילת המאה העשרים דווח על מציאותו ברירית הקיבה של חולים בעלי כיבים ממאירים. בשלושים השנים האחרונות היו דיווחים בודדים על נוכחותו ברירית קיבה של חולים בעלי כיב עיכולי אך מקורו יוחס בדרך כלל לחלל הפה. רק בעשור האחרון החלה התייחסות רצינית לנושא, לאחר שמארשל ווורן דיווחו בשנת 1983 על קורלציה חיובית בין מציאותו לבין מחלה עיכולית.

במאמר זה תובא סקירה תמציתית בנושא, המבוססת על מאמרם של סייף אבו מוך, עמוס שטרנברג, יעקב ירחובסקי וצבי פיירמן, בגליון הרפואה, כרך 128, חוברת י"ב, יוני 1995, שבו הובאו בהרחבה ההדגשים הרפואיים.

החיידק הליקובקטר פילורי הינו חיידק גראם נגטיבי שצורתו יוניפולארית, רב שוטונית וספיראלית, שקצותיו מעוגלים, רוחבו כמיקרון ואורכו בין שניים לארבעה מיקרון. הוא נמצא ברירית הקיבה בצורה ספיראלית, דופנו מורכבת מגליקוקאליקס, מכוסה בשתים עשרה תת יחידות טבעתיות ולכל קוטב דבוקים בין ארבעה לשישה שוטונים, כשאורך כל שוטון כשניים וחצי מיקרון ועוביו כשלושים מיקרון. נוכחותו בקיבה יכולה לגרום להתפתחות של תהליך דלקתי ברירית הקיבה. ההנחה היא שלכיב גורמים נוספים, נוסף על הזיהום הכרוני בחיידק. היו שהניחו כי החיידק גורם להתהוות נזק ברירית הקיבה והתריסריון על ידי ניטרול מנגנון ההגנה של הרירית, והיו אחרים שהניחו כי החיידק מגביר את הפרשת הגאסטרין ואז מוגברת הפרשת חומצה בקיבה הגורמת לנזק ברירית הקיבה והתריסריון.

יכולתו של החיידק לגרום לנזק לרירית תלויה בגורמים המאפשרים לו לשרוד בסביבה חומצית, על ידי ביטול שלמות הרירית על ידי רעלנים שהוא מפריש. המבנה והתנועתיות של החיידק מאפשרים לו מעבר מהיר מהסביבה החומצית וחדירה דרך שיכבת הריר הקיבתי הניטראלי. זנים מהירים יותר מאפשרים ייצור ציטוטוקסינים אלימים יותר. לחיידק יש מערכת אנזימטית מפותחת. האוריאז מפרק אוריאה ויש לו תפקיד ביצירת סביבה פחות חומצית הנחוצה לחיידק. כמו כן האוריאז מספק לחיידק את החנקן הדרוש לו.

האנזים קאטאלז מגן על החיידק מפני מי חמצן המיוצרים על ידי תאים ניוטרופיליים בעת דלקת. פגיעה בשלמות הרירית מתרחשת בגלל יצירת ציטוטוקסינים ואנזימים המיוצרים על ידי החיידק, כמו מוצינאז, ליפאז ועוד. מופרשים ליקוטריינים 4 B ופקטור המשפעל טסיות דם כחלק מן התגובה הדלקתית, ובנוסף פירוק האוריאה יוצר אמוניה ונוצרים בקיעים בשיכבת ההגנה המוקוזיאלית של רירית הקיבה. כתוצאה מכך מתאפשרת דיפוזיה הפוכה של יוני מימן לרירית והגברת הנזק.

החיידק קשור למספר מצבים קליניים. מקובל כי הוא הגורם העיקרי לגסטריטיס מסוג B, המאופיין בדלקת בולטת יותר באיזור האנטרום שבו מצוי בעיקר החיידק. החיידק מצוי בקירבת פני האפיתל ולעיתים נמצא גם בין תאי האפיתל. בחולי איידס דווח על מציאותו גם בלאמינה פרופריה. מקובל כי החיידק גורם (נוסף לגורמים כגון עישון ונטיה גנטית) לכיב קיבה טב (בלתי ממאיר). דווח כי החיידק גורם לכיב קיבה טב בשכיחות גבוהה יותר בחולים בעלי סוג דם O.

החיידק לא בודד מרירית וושט (אזופגוס) תקינה אך דווח על הימצאו במצבי אזופגיטיס שונים. תצפיות אפידמיולוגיות הראו קורלציה חיובית מובהקת בין נוכחות החיידק לבין מצב של שאת אפיתליאלית בקיבה.

החיידק שכיח בעיקר בחולים עם שאת מן הטיפוס האינטסטינלי לעומת שיעור נמוך יותר, של שלושים אחוזים, בקרב חולים בממאירות מן הסוג המפושט (דיפוזי). קיימות מספר השערות לגבי יצירת השאת: האחת הינה שתוצרי לוואי של המטאבוליזם הבקטריאלי גורמים לשינוי ברירית. השניה הינה כי בדומה לתהליך המסרטן על ידי נגיפי DNA, יש אינקורפורציה של החיידק לתוך תאי האפיתל תוך שינוי בתאים. השלישית הינה כי החיידק גורם לתגובה דלקתית כרונית שגורמת לשיגשוג תאים דלקתיים אשר מפרישים רדיקלים חופשיים החושפים את התאים לסיכוני מוטציות. ישנן ראיות כי החיידק מחולל מצבי לימפומה קיבתית מסוג MALT.

זיהוי החיידק נעשה במספר דרכים: הראשונה הינה סרולוגית, על ידי זיהוי של נוכחות נוגדנים כנגד אנטיגנים של החיידק. השניה הינה תבחין נשימה עם אוריאה מסומנת רדיואקטיבית. השלישית הינה מבחן לאוריאז, לאחר נטילת דגימת רירית באמצעות גסטרוסקופיה. הרביעית הינה לקיחת דגימה היסטולוגית ישירה לצורך זיהוי מיקרוסקופי של החיידק תוך שימוש בחומרי צביעה שונים כמו גימזה או המאטוקסילין-אאוזין. החמישית הינה גידול תרבית מעבדתית. השישית הינה בדיקת PCR תוך שימוש בפריימרים ספציפיים. ארבעת המבחנים האחרונים הינם פולשניים ודורשים גסטרוסקופיה.

הטיפול באמצעות תרופה בודדת (כמו אמפיצילין, מטרונידאזול, ציפרוקסין, אריתרומיצין וכיוצא באלה) לא נתגלה כיעיל וכך גם מתן מלח ביסמות לבד, כשהבעיה הינה עמידות החיידק. לפיכך מקובל לתת שילוב של תרופות אנטיביוטיות עם מלחי ביסמות. הטיפול נעשה בחולים עם כיב עיכולי טב, על מנת לחסל את החיידק כבר בטיפול הראשוני, בחולי כיב עיכולי טב שאינם מגיבים לטיפול הראשוני המקובל בחוסמי קולטי H2, בחולים עם הישנות כיב עיכולי יותר מפעמיים בשנה, בחולים המועמדים לניתוח עקב כאבים חזקים ובחולים שמדממים עקב כיב קיבתי. אין מטפלים באנשים ללא סימפטומים.