Meningococcemia

מאת: אורית דסה

האוניברסיטה הפתוחה - במסגרת מטלת אינטרנט - סמסטר א1999.

ב-15 באפריל 1997 פתחו שלטונות טקסס בחיפוש אחר נוסעים שהיו באוטובוס מספר 953 שהיה בדרכו לאל פאסו, טקסס. בין הנוסעים היתה ילדה בת שלוש שאושפזה לאחר מכן ונמצאה חולה ב-meningococcemia. היה חשד שכל האנשים שהיו באותה נסיעה נחשפו למחלה.

בכלי התקשורת ובאינטרנט פורסמה הודעה הקוראת לאותם נוסעים לגשת לרופא או לחדר מיון: "המחלה מועברת מאדם לאדם במגע קרוב לאחר שתרסיס טיפות זעירות הנפלטות מדרכי הנשימה של אדם נגוע ננשמות על ידי אדם אחר. אנשים שנחשפו למחלה צריכים להיות מטופלים בריפאמיצין, אנטיביוטיקה הנלקחת בבליעה, והורגת את החיידק. ללא טיפול הנוסעים יכולים לפתח את המחלה 10-2 ימים מרגע החשיפה. המחלה עלולה להיות קטלנית".

המחלה נגרמת על ידי החיידק Neisseria meningitidis שנקרא גם Meningococcus.
החיידק יכול לגרום לשתי צורות של מחלה:

• דלקת קרום המוח (meningitis): מחלה בה נגרמת דלקת של הממברנות המקיפות את המוח ואת חוט השדרה, מלווה בצוואר נוקשה וחום גבוה. דלקת קרום המוח מגיבה במהירות לאנטיביוטיקה, ונזק תמידי הינו נדיר.
  
• Meningococcemia הידועה כ-meningococcal septicemia: זוהי אחת המחלות החיידקיות הבודדות המסוגלות להרוג את האדם הנגוע בתוך שעות. 90%-60% מהמקרים מתרחשים בילדים, בייחוד בילדים מתחת לגיל 5.

ב- meningococcemia החיידק חודר לתוך זרם הדם. החיידק בעל רעלנים (אנדוטוקסינים) היכולים לעורר תגובת שרשרת במערכת החיסון של החולה. גל התגובה החיסונית יכול לגרום לנזק רחב היקף לכלי דם, המוביל לנפילה בלחץ הדם, כשל בתפקוד איברים פנימיים, נמק של העור והגפיים, ומוות.

• הסימפטומים מופיעים 10-1 ימים (לרוב 4 ימים או פחות) לאחר החשיפה לחיידק.
• הסימפטומים דומים לשפעת, ונוספים להם חום גבוה ופריחה סגולה על פני העור.
• הפריחה הקלאסית היא דימום נקודתי (petechial) - שטפי דם קטנים תת-עוריים, המתפתחים לנמק של האיזור.

איך זה נראה? זו תמונת רגל של חולה, בשלב בו מופיעים שטפי דם תת עוריים: By kind permission of

המחלה עלולה להתפתח גם למצב הנקרא Waterhouse-Friderichsen Syndrome בו יש נמק של הבלוטות האדרנליות.
בשלבים חמורים נגרם הלם ספטי, ומוות תוך שעות ספורות.

החיידק נמצא באף ובגרון של כ-10% מכלל האוכלוסיה הבריאה, כחלק מהפלורה הטבעית. אנשים אלה אינם מפתחים את סימפטומי המחלה, אך יכולים להפיץ אותה לאחרים.

המחלה מופצת על ידי טיפות מיקרוסקופיות הנפלטות בעת שיעול או עיטוש של האדם הנגוע. התפרצויות של המחלה נפוצות יותר בקרב אוכלוסיה הנמצאת במקומות סגורים וצפופים, בהם מחלות דרכי הנשימה יכולות להתפשט במהירות: כיתות בבתי ספר, מגורים צבאיים, וכו'. המחלה אינה מדבקת עקב המצאות האדם בחדר אחד סמוך לאדם הנגוע, אלא רק לאחר מגע עם הפרשות האף או הגרון.

באירופה, בארצות הברית, ובישראל התפוצה היא 3-1 מקרים ל-100,000 איש.
זו מחלה עונתית, ששכיחותה עולה בחורף ובאביב. היא נפוצה יותר בקרב ילדים וטף. מחקרים שנעשו לאחרונה מראים שילדים החשופים לעשן סיגריות הם קבוצת סיכון למחלה.

אחוז התמותה בילדים החולים המחלה: 30% ויותר.
במבוגרים 10% מהמקרים החמורים הם קטלניים.

מקור שמו: meninges הן שלוש הממברנות העוטפות את המוח וחוט השדרה, שהן אתר המטרה של החיידק. coccus = כדור. צורת החיידק עגולה ככדור.
מדובר בשמונה זנים לפחות, שהם טפילים ייחודיים לבני האדם. הם מסווגים על פי סוג הפוליסכרידים שלהם: A, B, C, X, Y, Z, 29-E, W-135 . הזנים הנפוצים הם B ו-C. החיידק גראם שלילי, דיפלוקוקי, ללא כושר תנועה עצמית, אווירני אובליגטורי, חיובי במבחן האוקסידז. במעבדה גדל בתנאים אופטימליים בסביבה אווירנית, על מצע עשיר של תאי דם אדומים של כבש. תוספת פחמן דו-חמצני תאיץ את קצב גדילתו אך אינה הכרחית.

1. בעל קופסית פוליסכרידית, לכל זן של החיידק קופסית אופיינית. הקופסית מפריעה לפעולת הפגוציטים, אך מעוררת תגובה חיסונית, דבר המנוצל בפיתוח חיסונים למחלה.
2. ליפואוליגוסכרידים LPO בעלי אפקט דומה לאנדוטוקסין ליפופוליסכריד LPS.
3. שעריות: מאפשרות לחיידק להספח לתאי המאכסן ולהתיישב שם.
4. IgA פרוטאז : בשיתוף פעולה עם השעריות מקל על ההספחות לתאי המאכסן על ידי פרוק נוגדנים מופרשים.

השלב הראשון הוא זיהוי הגורם למחלה. לוקחים דגימה של נוזל השדרה , מכינים תרבית ומחכים 3-5 ימים. מקובל להתחיל את הטיפול האנטיביוטי במחלה מיד לאחר לקיחת הדגימה, ולא לחכות לתוצאות, שכן ללא טיפול, ועד שיתקבלו התוצאות, החיידק יכול לגרום לנזק רב.

בעבר נעשה שימוש בפניצילין G, אך בשנים האחרונות התפתחו זנים העמידים לפניצילין G. כיום משתמשים באנטיביוטיקות אחרות כגון צפלוספורינים מדור שלישי, למשל Ceftriaxone. Rifampin נמצא בשימוש נגד זנים עמידים לסולפונאמידים. לרוב, ניתנת האנטיביוטיקה בעירוי תוך ורידי.

אמנם החיידק עצמו מומת על ידי תרופות אנטיביוטיות, אך אין עדיין טיפול נגד גורם התמותה המרכזי: גל התגובה הדלקתית - אנדוטוקסמיה - המתעוררת בעקבות הרעלן של החיידק. הטיפול במחלה הוא טיפול נמרץ לתמיכה בפעילות מערכות החיים החיוניות, ובמקרים מסויימים טיפול בסטרואידים להפחתת התגובה הדלקתית.

תרופות נסיוניות למחלה (שלב הניסוי הקליני החל ב-1995): neuprex של חברת XOMA. התרופה נגזרת מ-BPI, Bactericidal/Permeability-Increasing protein ,שהוא חלבון הגנה הנוצר בתאי דם הלבנים של האדם. התרופה הורגת את החיידק, ובנוסף נקשרת לרעלן, מנטרלת אותו ומאיצה את סילוקו מן הגוף.

כרגע (על פי מידע מסוף 1998) אין חיסון יעיל נגד זן B, שהוא בין הנפוצים, אך יש חיסון נגד ארבעת הזנים, A, C, Y, W-135. החיסון מכיל פוליסכרידים של החיידקים מהסוגים הנ"ל. החיסון נגד זן C אפקטיבי רק לבני שנתיים ומעלה.

החיסון אינו ניתן לכלל האוכלוסיה, אלא רק לקבוצות סיכון: מבוגרים וילדים ששהו בסביבה הקרובה של אדם שאובחן כנגוע במחלה, תיירים הנוסעים לארצות בהן תפוצת המחלה גבוהה, חולים שהטחול שלהם נכרת או אינו עובד כהלכה, אנשי צבא, אנשי צוות רפואי.

החיסון יעיל למשך כשלוש שנים מאז שניתן. הוא מונע את התפרצות המחלה, אך לא מונע מהאדם המחוסן להיות נשא של החיידק.


מקרים נשנים של המחלה קשורים לחוסר במרכיבי המשלים במערכת החיסון:
חוסר מולד של מרכיבי המשלים עלול לחשוף את האדם לזיהומים מנינגוקוקסאליים.
במחקר שנערך בישראל, נלקחו נתונים של 30 חולים במשך השנים 1970 עד 1989, שטופלו בביה"ח בילינסון. ב-10% מהם נמצא חוסר במרכיבי משלים. באחד מהם היה חוסר מולד של המרכיב C7 ושני חולים היו בעלי חוסר משלים נרכש בעקבות מחלות אימונולוגיות. שני חולים אלה היו בעלי ריכוז נמוך של המרכיבים C3 ו-C4 ופעילות המוליטית נמוכה של המשלים, סמוך לזמן תחילת הזיהום.

חלבון מגביר חדירות (BPI) ותפקידו בהגנה אנטיבקטריאלית של המאכסן
חלבון BPI נוצר ע"י פרהקורסורים של לויקוציטים פולימורפונוקליאריים, ומאוכסן בגרנולות התאים. הרעילות של BPI מוגבלת לחיידקים גראם שליליים. ל-BPI משיכה חזקה לליפופוליסכרידים של החיידקים (LPS). כאשר הוא יוצר תצמיד עם ה-LPS נגרם עיכוב מיידי בגידול החיידק. קטילת החיידק נגרמת בפועל בגלל הנזק לממברנה הפנימית, שבא לאחר מכן. הפעילות האנטיבקטריאלית והפעילות האנטי-אנדוטוקסינית של ה-BPI מבוצעת בקצה האמיני של המולקולה, שהוא האיזור הפעיל.

יתרונותיו של ה-BPI הובילו למחקרים שבהם השתמשו בחלקי BPI רקומביננטים. נמצא כי בחיות ניסוי, BPI מגן בפני מנות קטלניות של LPS מבודד שהוזרקו לחיות. במחקר שנעשה על בני אדם חולים ב-meningococcemia, תוצאות ראשוניות מראות על הטבה במצבם של המטופלים ב-BPI. תוצאות אלה מעלות את המסקנה, כי הטיפול ב-BPI יכול לעזור במקרי זיהומים חמורים ומצבים של בקטרמיה ואנדוטוקסמיה.

טיפול בעור מלאכותי בבעיית שטפי הדם התת עוריים
אחד המאפיינים הבולטים של המחלה, הוא פריחה המתפשטת במהירות על פני מוקדים בעור. מאופיינת בנמק מתפשט של הרקמה הנגרם עקב דימומים תת עוריים, תמט של כלי דם וקרישי דם. במקרים רבים, התופעה מלווה באיבוד שטח עור גדול. איבוד העור נגרם גם בגלל הצורך בקטיעות גפיים שנמקו. במקרים חמורים, החלמת הפצע שלאחר קטיעה עלולה להיות בעייתית, בגלל שיש לחולה מעט איזורי עור מהם ניתן לקחת תרומה כדי להשתיל על חלקים פגועים. העור המלאכותי הוא תחליף עור דו שכבתי המוחדר לאיזור הפצע, בעזרתו ניתן להביא לסגירה מיידית של האיזור.

מקורות מידע מהאינטרנט:

1. דף מידע על מחלות מנינגוקוקיות - באתר של משרד הבריאות האמריקאי בוושינגטון (Washington State Department of Health) המביא רקע כללי על המחלה.
   
2. דלקת קרומי המוח ואלח דם - אתר של רופא מארה"ב המסביר על המחלה וגם מרחיב לגבי סיבות נוספות לדלקת קרומי המוח.

מאמרים:

Copyright ©, The Open University of Israel, 1997-2011, All rights reserved
© כל הזכויות שמורות לאוניברסיטה הפתוחה - 2011-1997
הערות והצעות אנא שלחו ל: webmaster@telem.openu.ac.il