הכניסה לחולים אינה מומלצת

פרדוקס בתי-החולים בסוף עידן האנטיביוטיקה

בתחילת אוקטובר השנה פורסם בכלי התקשורת על סגירת הפגייה של בית החולים "הדסה-הר הצופים" בעקבות זיהום בחיידק Acinetobacter baumannii. אירועים דומים, באותה פגייה, היו לפני כשנתיים, בינואר 2006, אז בשל החיידק המזהם Klebsiella pneumonia ולפני כשלוש שנים, זמן לא רב לאחר חנוכת הפגייה החדשה, אלא שאז החיידק הגורם לזיהום היה Enterococcus faecalis (VRE - עמיד לוונקומיצין).

לפני כשנתיים, רבו בתקשורת הדיווחים על זן של Klebsiella pneumoniae, העמיד למרבית סוגי האנטיביוטיקה שבשימוש. לפי הדיווחים, החיידק תקף כ-500 חולים בבתי-חולים ברחבי ארץ וקטל כשליש מהם, וכל זאת בשמונה חודשים בלבד.

ביוני 2006 חלתה תינוקת בת שבועיים, בזיהום שנגרם על-ידי החיידק חובב המים, Legionella pneumophila. בברור מקור הזיהום, נמצא החיידק בשני מקומות שבהן שהתה התינוקת, בחדר המיון של ביה"ח לילדים שניידר, ובמחלקת הנשים של ביה"ח בילינסון.

בין אוקטובר 1970 למרץ 1971 פרצה מגיפה בשמונה בתי-חולים בארצות הברית: למעלה מ-2,000 מקרי אלח-דם (כ-400 מתוכם מתו) כתוצאה מזיהומים של Enterobacter cloacae או Erwinia agglomerans, שזיהמו את שקיות העירוי, שסופקו על ידי מעבדות Abbott. הפסקת העירויים ואיתור מקור התקלה והזיהום אצל היצרן (שנבע משינוי מבנה הפקקים של השקיות), הפסיקו את המגיפה.

לששת החיידקים שהוזכרו למעלה, ולרבים נוספים, יש מן המשותף: הם אינם גורמי מחלות ראשוניים - פתוגנים (pathogens - מחוללי סבל ביוונית), הגורמים למחלות באנשים בריאים, אלא גורמים למחלות אך ורק באנשים שמערכת החיסון שלהם חלשה מסיבות שונות: גיל (פגים וילודים מצד אחד וקשישים מצד שני), מחלות (במערכת החיסון, למשל איידס, סרטנים למיניהם - ביחד עם הטיפולים הכימותרפיים שבעקבותיהם, ומחלות כבד וכליות) ומאפייני התמכרות (מעשנים כבדים, שתיינים ומזריקי סמים). חיידקים אלה מכונים חיידקים אופורטוניסטים (opportunists), או סתגלנים, בגלל שהם "מנצלים" את מצבו הירוד של קורבנם. על מנת לבדל אותם מגורמי המחלות הראשוניים יש המכנים אותם פתוגנים משניים. הם אמנם נמצאים בכל מקום, לא רק בבתי החולים, אך בבתי החולים, בשילוב עם העמידות לחומרים האנטיביוטיים שבה נדון בהמשך, הם משמעותיים ביותר.

אנחנו מתאשפזים בבתי-חולים מסיבות שונות: מחלות קשות, פציעות בדרגות שונות, ניתוחים שונים (חלקם מבחירה, כמו חלק מהניתוחים הפלסטיים), וגם ללידה (אמנם בתי-היולדות, להלכה, אינם בתי-חולים, אך ברוב המקרים הם מהווים באופן מעשי חלק מהם). לפחות 10 אחוז מהמתאשפזים (ויש הטוענים שהרבה יותר), לוקים בבית החולים במחלה נוספת, זיהומית, אשר במקרים לא מעטים מסכנת חיים ואף גורמת למוות. מחלות זיהומיות אלה נקראות מחלות נוזוקומיאליות (nosocomial - שילוב של שתי מילים ביוונית: nosus - מחלה, komeion - מטפלים) - שמשמעותן המילולית (שהיא לרוב גם נכונה) - מחלות שמועברות לחולים על-ידי הצוות המטפל.

המחלות הנוזוקומיאליות הנפוצות לפי תדירות הופעתן (מהגבוהה לנמוכה) הן:

1. דלקות בדרכי השתן
2. זיהום פצעי ניתוחים
3. מחלות בדרכי הנשימה (בעיקר דלקת ריאות)
4. אלח דם
5. מחלות עור
6. מחלות בדרכי העיכול
7. מחלות במערכת העצבים המרכזית

רוב הגורמים למחלות נוזוקומיאליות הם חיידקים סתגלנים ומיעוטם חיידקים פתוגנים, שיכולים לגרום למחלה גם באנשים בריאים, אך המחלות שהאחרונים גורמים למאושפזים לעתים חמורות יותר. גם נגיפים גורמים למחלות נוזוקומיאליות.

מי הם הנשאים של גורמי המחלות הנוזוקומיאליות?

מסתבר שגם אנשי הסגל הרפואי בבתי החולים: רופאים, אחיות וכוח עזר, הם אלה שמעבירים לחולים את גורמי המחלות האלה. הם אמנם אמורים לרחוץ ידיים בין חולה לחולה ואף להחליף כפפות, ומודעים לכך. אך במחקרים שבדקו את הנושא הסתבר, שלמרות המודעות, לחץ העבודה וגורמים נוספים גורמים להם לוותר על כך. וכך, הם "אוספים" את גורמי המחלה מהחולים ומעבירים אותם לשכניהם. אפילו העניבות של הרופאים, בבתי-חולים שבהם נהוג לענוב עניבות (בעיקר בחו"ל), תורמות כנראה להעברת זיהומים כיוון שאינן צמודות לחולצה, ובעת רכינת הרופא מעל מיטת החולה, אוספת העניבה זיהומים מהחולה עצמו וממיטתו, אותם זיהומים שיועברו לחולה הבא, בלא יודעין.

בשנת 2000, כתוצאה מזיהום בחיידק Pseudomonas aeruginosa בפגייה של בית-החולים באוקלהומה סיטי בארצות-הברית, חלו 49 פגים ו-16 מתוכם מתו. במהלך החקירה האפידמיולוגית נמצא החיידק הקטלני מתחת לציפורניהן הארוכות (והמטופחות) של שתי אחיות במחלקה. מאז, נהוג לדרוש מהאחיות בפגיות לקצוץ תדיר את ציפורניהן.

גורמי המחלה מפתיעים לעתים: בקיץ 2003, בבית-חולים במרכז הארץ, נפגעו מחיידק לא מוכר, מהסוג Mycobacterium, 15 מנותחות, כולן מושתלות חזה של אותו מנתח פלסטי. החקירה האפידמיולוגית גילתה שמקור החיידק בג'קוזי בבית המנתח (ולכן הוצע לו השם Mycobacterium jacuzzii). החיידק התמקם באזורים השעירים בגופו של המנתח ובחללי האף, הפה והאוזניים שלו. מאחר ששיער הראש וחלל הפה והאף מכוסים במהלך הניתוח, מניחים שהחיידק "נשר" על פצעי הניתוח של המנותחות מגַבּותיו הבלתי מכוסות. לאחר הפסקת השימוש בג'קוזי וחיטוי גבותיו ושערו של המנתח, נפסקה ה"מגפה".

התגלית, שהצוות הרפואי מעביר מחלות בין המטופלים, קדמה להיכרות של הרפואה עם המיקרואורגניזמים מחוללי המחלות. בשנת 1847 הורה איגנץ זמלוייס (Semmelweiss), מנהל מחלקת היולדות של בית-החולים בווינה, לאנשי צוותו, על חיטוי ידיהם במים וסבון בטרם ייגשו ליולדת. היענותם להנחייתו הביאה לכך שבמחלקתו, ירדה תמותת היולדות מ"קדחת היולדות" (שהיום אנו יודעים שגורם לה החיידק Streptococcus pyogenes) מכ-20 אחוז ל-3 אחוז. זמלוייס הגיעה למסקנה זו לאחר שראה שנתוני התחלואה והתמותה במחלקתו, שבה המיילדים היו רופאים, גבוהים יחסית למחלקה הסמוכה, שבה היו מיילדות מקצועיות וסטודנטים לרפואה. הרופאים במחלקתו היו מוזעקים אל היולדות ישירות מחדר המתים, שם ניתחו את היולדות שמתו מהמחלה. מסקנתו של זמלוייס לא נתקבלה בקהילה הרפואית והוא אף פוטר מעבודתו (סיפור חייו הטרגי של זמלוייס תואר, בין השאר, בספר "זעקת האמהות" [מאת מורטון טומפסון, הוצאת לאשה, 1955, תרגום: שמואל שניצר]).

מאחת הדוגמאות שהבאתי בתחילת כתבה זו, ניתן לראות שגם אביזרים ומכשירים חודרניים הנמצאים במגע הדוק עם החולים, כגון קטטר, מכשירי הנשמה וצינורות אינפוזיה, מהווים גורם מדביק. לעתים גורמי המחלה נמצאים על המכשיר עצמו, מחולה קודם, או מהסגל הרפואי (או מהמפעל המייצר), ןלעתים על עור החולה - שם הם אינם גורמים כל נזק, אך אי-חיטוי מספק לפני הזרקה או חיתוך של העור גורמים לזיהום פצע הכניסה או זיהום של הדם ודרכו גם של איברים פנימיים מרוחקים. גם על ידיות של דלתות ובברזי מים, אותרו גורמים מזהמים, שהועברו מידי החולים וידי הסגל הרפואי.

גם לצפיפות החולים ולאוורור החדרים והמסדרונות השפעה ניכרת על מעבר החיידקים (וגם נגיפים) בין החולים. חולים בדרכי הנשימה מפיצים את גורמי המחלה לאוויר בדרך של התעטשות (כ-5,000 חלקיקים מדבקים), שיעול (כ-3,000) ודיבור (כ-1,000 חלקיקים בדיבור רציף של 2 דקות). חלקיקים מדבקים אלה עלולים להגיע לשכניהם לחדר וללא אוורור מתאים, גם לחולים בחדרים סמוכים ובמסדרון. לכן, יש לבודד חולים בדרכי הנשימה, כך שכל אחד מהם יימצא בחדר נפרד ומאוּורר היטב.

ב-1896, גילה ארנסט דוצ'נס (Duchesne), אז סטודנט לרפואה, כי חומר שמופרש מהפטרייה Penicillium glaucum מעכב גידול של חיידקים וכתב על כך בתזה שלו, אך תגליתו נגנזה ונשכחה, עד שנתגלתה במקרה על-ידי אלכסנדר פלמינג (Fleming), מחדש. הפניצילין נכנס לשימוש מסחרי לאחר מלחמת העולם השנייה. מאז, החל העידן האנטיביוטי: לפניצילין הצטרפו תרופות אנטיביוטיות רבות נוספות והתבססה המחשבה, שהתבררה כמוטעית מיסודה, שתם עידן המחלות החיידקיות. ההתייחסות לחומרים האנטיביוטיים כאל תרופת פלא, גרמה להזנחת שני תחומי מחקר אחרים בריפוי מחלות חיידקיות (נגיפים וחיידקים קוטלי חיידקים).

ואכן, למעלה מ-60 שנה, היוו התרופות האנטיביוטיות את מוקד הטיפול בחולים הן במחלות חיידקיות קהילתיות והן בזיהומים החיידקיים הנוזוקומיאליים והפחיתו את התמותה ממחלות אלו בצורה משמעותית, אך לא לגמרי.

כפי שכבר שידוע לנו היום, כבר בתחילת העידן האנטיביוטי היו לחיידקים כלים משלהם להתמודד עם התרופות האנטיביוטיות.

רוב החומרים האנטיביוטיים מיוצרים על-ידי חיידקים: לדוגמה, סטרפטומיצין מיוצר על ידי Streptomyces griseus, כלורמפניקול על-ידי Streptomyces venezuelae, בציטרצין ופולימיקסין B על ידי מינים של Bacillus.

החיידקים מייצרים את החומרים האנטיביוטיים כמטבוליטים משניים - לא במהלך הגידול הרציף, אלא רק כשהסתיים הגידול בגלל תנאי סביבה מקשים ואז החומרים האנטיביוטיים המופרשים לסביבה מסייעים להם בתחרות עם שכניהם וביכולת ההישרדות. חיידק המייצר חומר אנטיביוטי חייב להיות עמיד בפניו, אחרת יפָגע ממנו בעצמו. במהלך האבולוציה פיתחו חיידקים שונים עמידות גם בפני חומרים אנטיביוטיים המופרשים מפטריות, כגון פניצילין, כדי שיוכלו לחיות בשכנות לפטריות המפרישות אותם. העמידות החיידקית בפני החומרים האנטיביוטיים איננה חדשה - היא כבר הייתה קיימת הרבה לפני שגילו את האנטיביוטיקה. בנוסף, קורה שמוטציות "פשוטות" יחסית (החלפת חומצה אמינית אחת בחלבון המטרה של החומר האנטיביוטי) מקנות עמידות (למשל בפני סטרפטומיצין) ויש לצפות להופעה של מוטציה שכזו בתדירות מסוימת.

לו היינו משתמשים בחומרים האנטיביוטיים בצורה מושכלת ורק במקרים בהם הם באמת הכרחיים, היינו יכולים להשתמש בהם עוד שנים רבות. אך השימוש המופרז בהם, לא תמיד בשל צורך אמיתי, גרם לכך שמרבית החיידקים בסביבתנו ובעיקר בבתי החולים, עמידים כמעט לכל החומרים האנטיביוטיים שבשימוש, וזאת כתוצאה מברירת החיידקים העמידים על חשבון הרגישים בנוכחות חומרים אלה.

רבים מאשימים רופאים בשימוש המופרז באנטיביוטיקה, אך מסתבר שתרומת המגזר החקלאי היא משמעותית יותר. במגזר זה השתמשו בחומרים אנטיביוטיים לא רק כנגד מחלות, כפי שהיינו מצפים, אלא בעיקר כתוספים למזון (תוספת אנטיביוטיקה למזון מקטינה - בטווח הקצר - את כמות החיידקים במעי החיה וכתוצאה מכך קטנה צריכת המזון של החיה המואבסת, ומגדילה את הרווחים של החקלאי).

העמידות לחומר אנטיביוטי הקיימת בחיידק עמיד, יכולה לעבור לחיידקים אחרים, שרגישים לחומר האנטיביוטי ובכך להפוך גם אותם לעמידים (תופעה זו מכונה העברה אופקית, בניגוד להעברה אנכית, בה מועבר מידע גנטי מחיידק לצאצאיו). לחיידקים יש פלסמידים - חלקיקי DNA חוץ-כרומוזומיים, היכולים לעבור מתא אחד לאחר, לא בהכרח מאותו המין-הביולוגי, בתהליך המכונה "טרנספורמציה". על הפלסמידים מצטברים במשך הזמן "גֶנים קופצים", המכונים טרנספוזונים, המעבירים גנים שמקורם בכרומוזומים, המקנים עמידויות - כגון הגן המקודד את האנזים β-lactamase המפרק את הפניצילין לחומצה פניצילואית. למעלה מ-60 שנות שימוש באנטיביוטיקה, גרמו להצטברות מספר רב של עמידויות לחומרים אנטיביוטיים וחומרים נוגדי חיידקים שאינם אנטיביוטיים על הפלסמידים, המכונים פלסמידי R (מהמילה resistance - עמידות).

פלסמידי R אלה הגיעו, בתוך החיידקים, גם לבתי-החולים, ושם "השתלטו" החיידקים העמידים על אוכלוסיות החיידקים עקב השימוש במוגבר בחומרים אנטיביוטיים שם. בתהליך של טרנספורמציה קלטו הפתוגנים המשניים, את פלסמידי ה-R, והפכו לעמידים וקטלניים יותר.

הניסיון לגלות או למצוא חומרים אנטיביוטיים חדשים, שעמידות כנגדם אינה קיימת על פלסמידי ה-R, מצליחה רק לפרקי זמן קצרים. בתוך שנים מועטות מופיעות העמידויות כנגדם ו"מצטרפות" לפלסמידים. השלב הבא בתהליך, שכבר החל, הוא המעבר של פלסמידי R לחיידקים הגורמים למחלות גם באנשים בריאים (פתוגנים). לכשיסתיים התהליך, נוכל להכריז על סוף העידן האנטיביוטי. האם כל זה יתרחש בעוד חמש שנים, עשר שנים או יותר, נחיה (או שלא...) ונראה.

כנגד חיידקים מסוימים כבר פותחו חיסונים יעילים. המחקר בחיידקים ובנגיפים הקוטלים חיידקים מסויימים החל שוב ואת פירותיו נראה בהמשך. הועלו רעיונות לתרופות נוגדות חיידקים שאינן מאפשרות התפתחות של עמידות כנגדן, כחומרים הפוגעים בתקשורת שבין החיידקים - ההכרחית לאלימותם, אך שיקולים כלכליים מונעים, כנראה, את יישום הפיתוח שלהן. כשמכירות התרופות האנטיביוטיות יתחילו לרדת, יוצאו רעיונות אלה מהמגירות חזרה למעבדות הפיתוח - ואולי אז גם נראה תוצאות.

חולים המגיעים לבתי-החולים שבהם שורצים החיידקים, הפתוגנים המשניים, העמידים לחומרים אנטיביוטיים רבים, יתכן שיחלימו מבעייתם המקורית אך הם מסתכנים, במקביל, בהדבקות באחד מהם, אשר עלולה לגרום למותם - בגלל היעדר אפשרות טיפול יעיל. לכן, מומלץ לאנשים חולים להימנע מלהגיע, במידת האפשר, לבתי-חולים, אלא אם כן מצבם הרפואי אינו מאפשר יותר את חוסר הגעתם.

הגברת המודעות להקפדה על היגיינה של אנשי הסגל הרפואי ומימושה בשטח, בין היתר גם כתוצאה מתוספת תקציבית, תקטין את הסיכון לחולים.