הגישה למניעת תחלואת הילוד ב-Streptococcus group B נוכח הידוע על שיעור נשאות החיידק על-ידי נשים הרות בישראל

סטרפטוקוקוס מקבוצה B (GBS) או Streptococcus  agalactiae הוא גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה של הילוד. החיידק מצוי במערכת העיכול התחתונה ועלול להתפשט משם אל דרכי המין והשתן. בעולם המערבי כ-10%-30% מן הנשים ההרות הן נשאיות של החיידק באזור החלחולת והלדן [3-1]. באשה ההרה עלול החיידק לגרום לדלקת בדרכי השתן ולזיהום תוך-רחמי, ולאחר הלידה - לדלקת הרחם ולזיהומים בתעלת הלידה או בצלקת חיתוך הדופן. ההעברה של GBS מן האם לילוד במהלך הלידה עלולה לגרום לזיהום קשה בילוד במהלך השבוע הראשון לחייו או לתחלואה מאוחרת. התחלואה המוקדמת מהווה כ-80% מכלל התחלואה ב-GBS, והיא מאופיינת באלח-דם, דלקת ריאות ודלקת עוצבה. בסקר שכלל מיליון ילודים שיעור התמותה מאלח-דם מוקדם הוערך ב-6% [4]. תחלואה מאוחרת של הילוד ב-GBS, מעבר לשבוע הראשון לחיים, היא תוצאה של הדבקה במעבר בתעלת הלידה או על-ידי ילוד אחר נגוע על-ידי הצוות המטפל. בארה"ב שיעור אלח-דם מ-GBS הוא 1.8 חולים ל-1000 לידות בשנה. שיעור התמותה מכלל הנדבקים במחלה נע בין 20%-5% [5].

כיום מוכרים מספר גורמי סיכון מיילדותיים לתחלואה מוקדמת ב-GBS בילוד [5].

1. תרביות חיוביות מהלדן או מהחלחולת או תרבית שתן חיובית ל-GBS במהלך ההריון [6].
2. ירידת מים ממושכת [3, 6]. ירידת מים ממושכת הוגדרה כמעל 18 שעות. על-פי תצפית של Boyer וחב' [3] הודגמה עלייה משמעותית בסיכון לתחלואה ב-GBS לאחר פרק זמן זה.
3. חום במהלך הלידה [6].
4. לידה קודמת של ילוד נגוע ב-GBS [7].
5. גיל מתחת ל-20 שנה [8].
6. כייל נמוך של נוגדנים מסוג anti GBS capsule [9].
7. לידה מוקדמת [6].
8. הריון מרובה-עוברים [10]. במקרים של לידה מוקדמת והריון מרובה-עוברים ניתן לתלות את קולר הסיכון המוגבר של תחלואה מוקדמת בפגות ובחוסר בשלות של המערכה החיסונית בעובר [11].

חיסון האם והילוד נגד GBS יכול היה להוות גורם מיטבי מונע, אך כזה עדיין אינו בשימוש קליני. משום כך, החלופה היא שימוש מונע באנטיביוטיקה במהלך הלידה ביולדות נשאיות של GBS או על פי גורמי סיכון.

טיפול אנטיביוטי בשליש השלישי של ההריון בנשים נשאיות, איננו מביא להשמדת החיידק ברוב הדיווחים ולכן איננו מומלץ. גם טיפול אנטיביוטי בילוד לאחר הלידה אינו יעיל דיו להורדת התמותה והוא חושף את הילוד לזיהומים בחיידקים עמידים לפניצילין [5, 12].

מתן אנטיביוטיקה בדרך מנע במהלך הלידה או לאחר פקיעת הקרומים הוכח כמקטין את שיעור התחלואה המוקדמת ב-GBS. פורסמה מטה-אנליזה [13] שבה נסקרו שבע עבודות, שעסקו במתן אנטיביוטיקה במהלך הלידה לנשים נשאיות או נשאיות עם גורמי סיכון מילדותיים. בעבודה זו נמצא, שלמתן אנטיביוטיקה בדרך מנע בלידה יתרון של הקטנת ממדי הזיהום הסב-לידתי ב-GBS פי 30 [13].

הבירור לנשאות לחיידק נעשה על-ידי נטילת תרבית מן הלדן ומאזור פי-הטבעת, ללא צורך בספקולום לחשיפת צוואר הרחם. המוצר הרצוי לנטילת התרבית הוא קרוב למועד הלידה בשבועות 37-35 להריון [5].

ב1986- הוצע על-ידי Gottoff ו-Boyer [14] לערוך סקירה ל-GBS בכל הנשים ההרות בשבוע 28-26 להריון. ניתן טיפול אנטיביוטי לנשים נשאיות GBS בתעלת הלידה, שפיתחו לידה מוקדמת, או ירידת מים ממושכת או חום במהלך הלידה. בדרך זו ניתן היה למנוע מחצית מהזיהומים ב-GBS ולטפל בכ-3% מן היולדות. גישה זו אומצה ב-1992 על-ידי האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (American Academy of Pediatrics - AAP) בתוספת גורמי הסיכון הבאים: לידת התאומים ואנמנזה של לידת ילוד נגוע ב-GBS [15]. לחילופין תמך ה-American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) בשימוש במתן אנטיביוטיקה ליולדת על פי גורמי סיכון קליניים: לידה מוקדמת, ירידת מים מוקדמת או ממושכת, תרבית חיובית ל-GBS בהריון, לידה קודמת של ילוד עם GBS או חום בלידה, ללא בדיקה מוקדמת לנשאות ל-GBS [16].

חשיבותם של גורמי הסיכון להתהוות המחלה הנאונטלית המוקדמת משתקפת בהערכה, שכ-4% מן הילודים לאימהות נשאיות GBS עם גורמי הסיכון הנ"ל יחלו, לעומת כ-0.5% בלבד מן הילודים לאימהות נשאיות GBS, ללא גורמי הסיכון [5].

העדר אסטרטגיה טיפולית מוכחת למניעת תחלואה מוקדמת ב-GBS, גרמה לחוסר הסכמה ומבוכה בקהיליית הרופאים המיילדים. המחלוקת לגבי גישת הטיפול המיטבית נסבה סביב שתי אסכולות. האחת דוגלת בבירור נשאות ל-GBS לפני הלידה וטיפול מנע בנשים הנשאיות בלידה, והאחרת מצדדת בטיפול אנטיביוטי מונע בכל הנשים בעלות גורמי הסיכון בלידה, ללא בירור מוקדם לנשאות ל-GBS. מחלוקת זו עשויה להיפתר רק בעבודה פרוספקטיבית אקראית הכוללת 100,000 נשים הרות בכל זרוע [5]. בהעדרה, נעשה ניסיון על-ידי Rouse וחב' [17] לבדוק 19 גישות טיפול שונות למניעת זיהום הילוד ב-GBS מתוכן. אסטרטגיית הטיפול במהלך הלידה ביולדות הנשאיות של GBS, מחייבת סקירה אוניברסלית של הנשים ההרות. תוך התבססות על מספר הנחות הוערך, שבדרך זו יטופלו כ-27% מן הנשים (אחוז זה משתנה על פי שיעור הנשאות באוכלוסייה) ומניעת המחלה בילוד תושג ב-85%. האסטרטגיה הטיפולית החלופית, המייחסת חשיבות לגורמי הסיכון שנמנו, תביא לטיפול ב-18% מהיולדות ותמנע את המחלה ב-69% [17]. נראה, כי יישום כל אחת מן הגישות לא ימנע באופן מוחלט את הזיהום המוקדם ב-GBS בילוד, אך יקטין משמעותית את שיעורו. לפיכך, אימצו ה-Centers of Disease Control (CDC) [18] וה-ACOG [5] את שתי הגישות לטיפול מונע. לאחרונה הושוו שני נהלי הטיפול באופן פרוספקטיבי על-ידי Hafner וחב' [19]. בתקופת המחקר הראשונה ניתן אמפיצילין לכל היולדות בעלות גורמי הסיכון. בתקופת המחקר השנייה ניתנו אנטיביוטיקה בדרך מנע רק ליולדות שנמצאו נשאיות של GBS על פי תרביות ,שהותקנו מהלדן והחלחולת מעבר לשבוע 34 להריון. בשתי התקופות טופל שיעור דומה של יולדות באנטיביוטיקה, 12% לעומת 14.5%. אך בתקופה השנייה ירד שיעור התחלואה הסב-לידתית באופן משמעותי, 1/1000 לעומת 5/1000. סוכם, שסקירת נשאות ל-GBS מעבר לשבוע 34 להריון יכולה לתרום להורדת התחלואה המוקדמת של הילוד.

שתי הגישות מצדדות במתן טיפול אנטיביוטי מונע למגזר נרחב של אוכלוסיית היולדות. חשיפת אוכלוסייה נרחבת לאנטיביוטיקה מעלה את הסיכון לריבוי תופעות אלרגיות ואנפילקטואידיות. אמנם הסיכון לאנפילקסיס קטלני בחשיפה לפניצילין הוא 1/100,000, אך גם סימני אלרגיה חמורים פחות בחדר-לידה, הם בעלי משמעות. כמו כן נשקפת סכנה להתהוות זנים עמידים ולזיהום בילוד על-ידי זנים אלה. חשש זה אומת בעבודתו הפרוספקטיבית של Towers וחב' [12]. לאור ההמלצות החדשות של ה-ACOG, ה-AAP וה-CDC נחקרו בעבודה ההשלכות של שימוש נרחב באמפיצילין בלידה. במהלך 6 שנים נסקרו 42 ילודים עם אלח-דם סב-לידתי, מהם 27 נגרמו על-ידי מתגים גראם-שליליים ונקדים גראם-חיוביים, שאינם GBS. 15 אימהות לילודים אלה קיבלו אמפיצילין בדרך של מגע ו-13 מתוך 15 (87%) תרביות מילודים אלה הצמיחו חיידקים עמידים לאמפיצילין. מאידך גיסא, מתוך 12 תרביות מילודים עם אלח-דם, שאימהותיהם לא קיבלו אנטיביוטיקה בלידה, רק 2 (17%) הצמיחו חיידקים עמידים לאמפיצילין. חשיפת מספר גדול של נשים לאנטיביוטיקה מעלה את החשש מפני התהוות זנים עמידים ואלימים יותר. הבחירה בין תוכניות הטיפול המוצעות תלויה במספר גורמים [5]:

1. שכיחות נשאות GBS באוכלוסיית היעד.
2. שכיחות הסיבוכים המיילדותיים באוכלוסיית היעד המעלים סיכון לתחלואה ב-GBS, כגון לידה מוקדמת, ירידת מים מוקדמת וחום בלידה.
3. שיקולים מעשיים לגבי ביצוע התוכנית כדוגמת זמינות מערכת מידע המקלה על בירור תוצאות תרבית בחדר-לידה.

בישראל פורסמו מספר עבודות פרוספקטיביות בין השנים 1983 ועד 1994 לבדיקת שיעור הנשאות של GBS בקרב יולדות בישראל (בירושלים ובחיפה) (טבלה 1) [23-20]. בסך-הכל נמנו 1786 נשים הרות, בהן שיעור הנשאות המדווח נע בין 1.6%-11%, וניכרה מגמה של עלייה בשכיחות הנשאות עם השנים. במקביל שיעור תחלואת הילוד בסמוך ללידה נעה בין 0.08-0.95/1000 וגם כאן נצפו שיעורי תחלואה גבוהים יותר עם חלוף השנים.

בעבודה האפידמיולוגית של שימל וחב' [20] מ-1989 ו-1991 צוין, ששיעור הנשאות של GBS על-ידי נשים הרות בירושלים עולה על 10%, ומלווה בעלייה בשיעורי התחלואה הסב-לידתית ביחס לשנים קודמות. מאידך גיסא, במסגרת עבודתם הרב-מרכזית של Hannah וחב' [24] נמצא, ששיעור הנשאות של GBS בלדן הוא 6.8% ב-319 יולדות עם ירידת מים במועד הלידה בישראל. בסקר השתתפו מרכזים רפואיים מכל חלקי הארץ.

בהערכת יחס העלות-תועלת של גישות טיפול שונות על-ידי Strickland וחב' [25], הונח, שאם שיעור הנשאות לחיידק באוכלוסייה הוא 10% ומעלה, מן הצורך לסקור את אוכלוסיית הנשים ההרות ל-GBS ולטפל בנשאיות טיפול אנטיביוטי בחדרי לידה.

בישראל נפוצה ההערכה, ששיעור הנשאות של GBS נמוך מזה שבארצות-הברית. הערכה דומה הועלתה לגבי שיעורי הנשאות של GBS בנשים הרות במדינות מתפתחות. אך בסקירת ספרות שפורסמה לאחרונה על-ידי Stoll ו-Schuchat [26] נמצא, שהשיעור בעולם השלישי דומה לזה המדווח בארצות-הברית.

בסקירה רטרוספקטיבית שנערכה לאחרונה בבתי-החולים של בי"ח הדסה בירושלים (הדסה עין-כרם והדסה הר-הצופים) נמצא, ששיעור אלח-דם מוקדם ב-GBS בילוד הוא 0.56 ל-1000 לידות חי. שיעור זה נותר ללא שינוי ניכר בין השנים 1998-1994 (טבלה 2).

בהעדר מידע עדכני על שיעור נשאות GBS בישראל, בנוכחות ההערכה של שיעור נמוך מהמקובל בעולם המערבי, וכן בהעדר הוראה/המלצה מטעם משרד הבריאות לגבי סקירה אוניברסלית של הנשים ההרות ל-GBS, מקובלת בחדרי-לידה רבים בישראל הגישה לטיפול אנטיביוטי מונע בלידה בכל הנשים בעלות גורמי הסיכון הבאים:

• לידה קודמת של ילוד נגוע ב-GBS.
• GBS בקטרוריה בהריון או תרביות רקטו-וגינליות חיוביות ל-GBS.
• לידה מוקדמת עד שבוע 37 (36 שבועות ו-6 ימים).
• ירידת מים ממושכת מעל 18 שעות בלידה.
• חום מעל 38 מ"צ במהלך הלידה.

בהופעת אחד מתוך ארבעת גורמי הסיכון הראשונים הומלץ על-ידי ה-ACOG לטפל בפניצילין 5G מיליון יחידות לתוך-הווריד במנה הראשונה ובהמשך 2.5 מיליון יחידות, כל 4 שעות, או לחלופין, באמפיצילין 2 ג' לתוך הווריד במנה הראשונה ואחר-כך 1 ג', כל 4 שעות עד ללידה [5]. בהופעת חום אימהי הומלץ על שילוב אמפיצילין 2 ג', כל 6 שעות וגנטאמיצין 1 מ"ג/ק"ג, כל 8 שעות לתוך הווריד כלפי מחוללים נוספים [5].

בנשים רגישות לפניצילין ניתן להשתמש באריתרומיצין או בקלינדאמיצין לתוך הווריד [5].

ההערכה לגבי שיעור נמוך של נשאות ל-GBS על-ידי נשים הרות בישראל איננה נשענת על סקרים עדכניים וכלל-ארציים. הנתונים הקיימים לגבי ישראל נאספו לפני עשור על-ידי קבוצה מבית-חולים "שערי צדק" בירושלים, המטפל במגזר אוכלוסייה יהודי. הנתונים מחוץ לירושלים כוללים 85 נשים בלבד מאזור חיפה, והנתונים לגבי שיעור הנשאות באזור המרכז והדרום, נשענים על סקר באוכלוסיית היולדות עם ירידת מים במועד הלידה ולא לגבי כלל היולדות.

לפיכך נראה, כי יש מקום לערוך סקר מקיף להערכת שיעור הנשאות האמיתי בישראל בקרב נשים הרות, להכרה בגורמי הסיכון לנשאות ולבירור שיעור המחלה המוקדמת בילוד וחומרתה. ייתכן, שסקר כזה יפריך את ההערכה הרווחת ובעקבותיו יומלץ על סקר אוניברסלי ל-GBS בכלל הנשים בשבועות המאוחרים להריונן. על סמך נתונים אלה ניתן יהיה להגיע לגיבוש המלצות מדויקות לגבי גישה טיפולית נאותה.

ביבליוגרפיה