על Treponema pallidum ומחלת העגבת

מחלה המועברת בעיקר ביחסי מין והמוכרת מאז המאה ה-15 - וכנראה שמקורה בכל זאת בעולם הישן.

בחודש פברואר 2009 דווח על מקבץ של אחד-עשר מקרים חדשים של עגבת בתל-אביב, כולם נדבקו, כנראה, מאותו מקור. באוגוסט 2007 דווח על מקבץ של שבעה מקרים. רובם קרו כתוצאה מיחסי מין הומוסקסואליים מזדמנים לא מוגנים, ורוב החולים היו נשאי הנגיף HIV או חולים ב-AIDS. העגבת נמצאת "על אש קטנה" כל הזמן גם בקרב האוכלוסייה ההטרוסקסואלית: בשנים האחרונות דיווחו בארץ על כמה עשרות של מקרים חדשים לשנה (בין מקרה אחד לשניים ל-100,000 תושבים). הרבה מהחולים בעגבת אינם מודעים לקיומה (בעיקר נשים), ולכן ההדבקה נמשכת. ארגון הבריאות העולמי מעריך שברחבי העולם נדבקים בעגבת כ-12 מיליון אנשים מדי שנה בשנה.

לא קל לאבחן את מחלת העגבת, כי התסמינים שלה דומים לאלה של מחלות אחרות. לכן יש המכנים אותה "החקיינית הגדולה" (the great imitator). לעגבת גורמים חיידקי Treponema pallidum (ראו מסגרת).

למחלה שלושה שלבים. השניים הראשונים בני טיפול בתרופות אנטיביוטיות סטנדרטיות, ואפשר להחלים מהם. השלב השלישי - אם מגיעים אליו - עלול להיות קטלני.

עגבת ראשונית: כשלושה שבועות בממוצע (10-2) לאחר ההדבקה, הקורית כשהחיידק חודר לפצע קטן, מופיעות שלפוחיות במקום ההדבקה (לרוב - באיברי המין, בפי הטבעת או בפה, אך גם במקומות אחרים בגוף), המתפתחות לכיבים לא כואבים בעלי שוליים מוגדרים (כיב קשה - Chancre). קשריות הלימפה הסמוכות מתנפחות. בשל היעדר הכאב החולים מתעלמים מהתופעה ואינם פונים לייעוץ רפואי, בעיקר אם הסימנים מופיעים בתוך הנרתיק (לֵדן), שם הם אינם נראים. הכיבים נעלמים מעצמם לאחר כמה שבועות גם ללא טיפול, אך החיידקים נשארים בגוף בכ-75% מהחולים.

עגבת ראשונית מאוחרת (שניונית): כמה שבועות לאחר היעלמות הכיבים מופיעה פריחה בעור בכל הגוף בגלל התרבות החיידקים בדם, מתחילה נשירת שיער, חלה עלייה קלה בטמפרטורת הגוף, מופיעות בועיות באזור איברי המין, המכילות כמות גדולה של חיידקים, וכן כתמים לבנים בפה. במקרים נדירים יש כבר בשלב זה אלח (דלקת) קרום המוח או אלח (דלקת) כליות. גם במצב זה, ללא טיפול, התסמינים חולפים, אך החיידקים נשארים בצורה רדומה בכ-66% מהחולים.

יש לציין שלא תמיד מופיעים כל הסימנים בשני שלבים אלה, ואם החולים ממשיכים לקיים יחסי מין הם מדביקים את שותפיהם (בעיקר בשלב העגבת השניונית).

עגבת מאוחרת (שלישונית): עשרות שנים אחרי ש"נעלמו" השלבים הראשונים של המחלה ונשכחו, מתפתחות במחצית מהחולים תופעות דלקתיות הגורמות לנזקים בלתי הפיכים במערכות שונות של הגוף: בעור ובעצמות, בלב ובכלי הדם המובילים אליו, ובמערכת העצבים: במערכות אלה התופעות יכולות להוביל לעיוורון, לחירשות, לשיטיון ולשיתוק. בשלב הזה החולה אינו מדביק, אך אפשר למצוא חיידקים באיבריו הפנימיים. בשלדים עתיקים, שהשתמרו במשך מאות ואף אלפי שנים, אפשר לאתר את הסימנים שמותירה המחלה בעצמות. בספרו "האיש שחשב שאשתו היא כובע" (תרגם אילן רוזנברג, הוצאת מחברות לספרות, 1990), בפרק "מחלת קופידון", מתאר הנוירולוג הנודע אוליבר סאקס אישה כבת 90 שהגיעה אליו לאחר ששנתיים קודם החלה לחוש "צעירה ושובבה" וחל שינוי משמעותי בהתנהגותה. האישה, שהיתה זונה בסלוניקי 70 שנים קודם לכן, חשבה בעצמה על כך שזהו השלב השלישוני של מחלת העגבת שבה לקתה כבר אז ולא טופלה. ואכן, בבדיקת הנוזל השדרתי שלה נמצאו החיידקים הגורמים למחלה. טיפול בפניצילין עצר את ההידרדרות, והשאיר את מצבה הנוירולוגי כפי שהיה...


עגבת מולדת: עובר של אשה הרה החולה בעגבת נדבק לרוב עוד בהיותו ברחם, אז מתרחשת הפלה טבעית או לידה של תינוק מת. במקרים אחרים מתפתחת ביילוד מחלה קשה, לעתים כמה שבועות אחרי הלידה, שמקצת מסימניה דומים לעגבת השלישונית בצירוף פגיעות בכבד, בטחול ובדם. אם יודעים שהאם חולה, אזי טיפול אנטיביוטי מתאים מונע את המחלה בעובר או ביילוד.

אפידמיולוגיה: יחסי מין לא מוגנים לסוגיהם השונים הם המקור העיקרי להידבקות בעגבת. אדם שחלה בעגבת, שלא טופל ושלכאורה החלים, יכול להדביק את שותפיו למגע מיני במשך כארבע עד חמש שנים מאז שנדבק. צוות רפואי ואחרים יכולים להידבק כשחיידקים שמקורם במטופלים מזהמים אצלם פצעים פתוחים. שימוש בקונדום ובכפפות אמורים למנוע את ההדבקה.

אבחון החולים/הנשאים אינו פשוט בשל היעדר סימנים חיצוניים במקרים רבים, לכן פותחו תבחינים לזיהוי נוגדנים מיוחדים בדגימות דם או בנוזל שדרתי. כבר ב-1906 פיתח הבקטריולוג הגרמני אוגוסט וסרמן (Wassermann) את התבחין הראשון, שכונה תבחין וסרמן (Wassermann reaction) על שמו. שיטה זו התבססה על כך שנוגדנים בסרום של חולי עגבת (אך לא של אנשים בריאים) הגיבו עם האנטיגן המיטוכונדרי קרדיוליפין (cardiolipin) בשריר הלב של פרה. בהמשך התברר שאין אלה נוגדנים כלפי החיידק עצמו, וגם מצבים חולניים אחרים מניבים נוגדנים המגיבים עם אנטיגן זה.

תבחינים דומים, הנמצאים בשימוש גם היום, הם Venereal disease research laboratory - VDRL ו-RPR - Rapid Plasma Reagin. גם בתבחינים אלה מזהים קיום אנטיגנים מיוחדים, הקיימים בגוף כתוצאה מגירוי המערכת החיסונית. גם שיטות אלו אינן ייחודיות, וחולי מחלות אוטואימוניות, חולים במחלות זיהומיות אחרות ואפילו נשים בהיריון מגיבים לפעמים כחיוביים לתבחינים אלה.

טיפול: טיפול בפניצילין מאפשר להתגבר מהר יותר על השלבים הראשונים ולהחלים מהם לגמרי. בשלב השלישי אפשר רק להאט או לעצור את הידרדרות המחלה אך אי אפשר לתקן את הנזקים הבלתי הפיכים שכבר נגרמו. ברגישים לפניצילין אפשר לטפל בחומרים אנטיביוטים אחרים כטטרציקלין, אריתרומיצין ואזיתרומיצין. עדיין אין זנים עמידים לפניצילין וטטרציקלין של T. pallidum (לשמחת החולים), אך יש זנים עמידים לאזיתרומיצין.

אך כפי שכבר ידוע לנו, פניצילין הוא התרופה של שבעת העשורים האחרונים. משלהי המאה ה-15 ניסו לטפל במחלה בעזרת תמצית עלי עץ ה-guaiac (שהיתה חסרת כל ערך טיפולי ומקורה באגדה של פְרַקַסטוֹרו [Fracastoro] ומאוחר יותר באינטרסים הכלכליים של יבואני התרופה - ראו בהמשך). במקביל, התחילו כבר אז לטפל בכספית, עד תחילת המאה ה-20, טיפולים ממושכים שבמקרים מסוימים אכן עזרו בהקלת התסמינים (ומכאן הביטוי "לילה עם ונוס, כל החיים עם מרקורי" - כספית בלטינית). אך לטיפולים בכספית היו תופעות לוואי בלתי רצויות, עד כדי כך שאין זה ברור האם חולי העגבת מתו מהמחלה או מהרעלת כספית. בתחילת המאה העשרים טיפלו בסלווארסן, נגזרת של ארסן, ובביסמות.

אין חיסון כנגד עגבת והמחלימים ממנה אינם מחוסנים מפני הדבקה נוספת.

שלוש תיאוריות שונות מנסות להסביר את מקורה של המחלה והופעתה באירופה בסוף המאה ה-15: התיאוריה הקולומביאנית (מהשם קולומבוס - שהיתה מקובלת מאוד עד העשור הקודם), התיאוריה המוטגנית והתיאוריה הפרֵה-קולומביאנית.

התיאוריה הקולומביאנית היא הוותיקה מכולן והיא גורסת שהמחלה לא היתה קיימת בעולם הישן לפני 1493 וכי את המחלה הביאו המלחים של קולומבוס. תיאוריה זו מתבססת על הופעת המחלה ב-1495, שנתיים לאחר שיבת הספינות, ועל כך שבעולם החדש מצאו שלדים בני מאות שנים שבהם סימנים של עגבת, ואילו בעולם הישן כמעט לא מצאו שלדים כאלה. עם זאת, עדויות למגפת עגבת גדולה שפרצה באמריקה במאה ה-16 במקביל לחצבת, לאבעבועות שחורות, לשפעת ולמחלות נוספות - שכולן יחד הכחידו אוכלוסיות שלמות של ילידים אמריקאיים - אינן תומכות בתיאוריה זו.

התיאוריה המוטגנית גורסת שמחלת העגבת התפתחה מאחת ממחלות העור שגורמים חיידקי ה-Treponema האחרים, מה-pinta, מה-Bejel או מהפטלת.

התיאוריה הפרה-קולומביאנית גורסת שהמחלה היתה קיימת בעולם הישן לפני 1493 ושבלבלו אותה עם מחלות אחרות. תגלית שנעשתה בצרפת ב-1998, ובה גילו ארכיאולוגים שלדים של תינוקות מימי הביניים שמתו מעגבת מולדת, תומכת בתיאוריה זו. המחלה אובחנה גם על סמך העיוותים בשלד והסימנים לדלקת בקרומי העצם, וגם על סמך זיהוי החומר התורשתי של החיידק. העדות המוקדמת ביותר היא של שלד של תינוק שמתוארך בין 500-700 לפנה"ס. תגלית זו שוללת את התיאוריה הקולומביאנית.

מחלת העגבת, כאמור, תוארה לראשונה באירופה בשנת 1495. המחלה המתוארת בכתובים מסוף המאה ה-15 קשה וקטלנית בהרבה מהמחלה המוכרת היום. האם יש הסתגלות והתמתנות של גורם המחלה, והגעתו לשיווי משקל עם המאכסן, כפי שצופים היום בהיסטוריה הקצרה של נגיף ה-AIDS?

מחלת העגבת נקשרה (ובצדק) ליחסי מין פרועים והתייחסות החברה אליה היתה תמיד דחיית החולים, בניגוד למחלות אחרות כמו שחפת, למשל.

את ההתפרצות הראשונה בצרפת ובגרמניה מייחסים למלחמה הנפוליטנית (Neapolitan War), שבה כבש הצבא הצרפתי (שבו שכירי חרב רבים מארצות רבות אחרות), את נפולי. לאחר המלחמה נפוצו שכירי החרב בכל רחבי אירופה והפיצו את המחלה. האם נשאו שכירי חרב אלו את המחלה מצרפת (ומכאן הכינוי Morbus Gallicus - גאליה מתייחס לשם הקדום של חלק מצרפת, שבה ישבו הגאלים עד המאה השלישית), או שנדבקו במחלה באיטליה (שנקראה גם המחלה הנפוליטנית, המחלה האיטלקית, המחלה הוונציאנית)- לאחר שייחסו את המחלה לשיבת המלחים של קולומבוס מהעולם החדש כונתה המחלה המחלה הספרדית.

מקצת מאותם שכירי חרב, פליטי המלחמה הנפוליטנית, השתתפו בפלישת הסקוטים לאנגליה ב-1497. לאחר פלישה זו פרצה באנגליה ובסקוטלנד מגפת עגבת שכונתה ה-"Grandgore" (מגיפת הדם הגדולה).

באותה שנה, 1497, פרסם הרופא האיטלקי ניקולאוס לאוניסנו (Leoniceno) את החיבור הראשון על מגפת "המחלה הצרפתית".

ב-1530 השתמש לראשונה הרופא הוונציאני ג'ירולמו פרקסטורו בשם Syphilis. פרקסטורו, הידוע גם בשמו הלטיני היירונימוס פרקסטוריוס (Fracastorius), היה משורר, רופא, מתמטיקאי, אסטרונום וגאולוג שחי בין השנים 1478 ו-1553. פרקסטורו הציע שיצורים קטנים הם הגורמים למחלות, והקדים בכך את לואי פסטר ב-300 שנה.

פרקסטורו כתב שלושה ספרים על המחלה. בראשון פרסם את תיאור המחלה; בשני, "עגבת - המחלה הצרפתית" (Syphilis, sive morbus gallicus), הציע הצעות לטיפול במחלה; ובשלישי תיאר אגדה על מגפה קטלנית המתרחשת בהאיטי ובה המקומיים מטפלים במחלה בעלי עץ ה-guaiac. באגדה זו מקור המחלה באטלנטיס, שם העליב רועה חזירים בשם Syphilus את אל השמש אפולו, וזה העניש אותו במחלה קטלנית שבה נדבק לאחר קיום יחסי מין עם אהובתו, וכל גופו כוסה בפצעים מגעילים למראה.

פרצלסוס (Paracelsus), הרופא והאלכימאי השוויצי, שטיפל בחוליו בכספית, ניסה ללא הצלחה לשכנע את עמיתיו להפסיק את הטיפול במחלה בעלי עץ ה-guaiac, וטען (בצדק) כי הטיפול עוזר רק ליבואנים של העלים. הוא זה שקישר לראשונה בין העגבת המולדת לעגבת הנפוצה, אך חשב שהאב הוא זה המדביק את העובר שברחם.

ב-1746 נפתח לראשונה בלונדון בית חולים מיוחד לחולי עגבת.

בשנת 1747 הדביק הרופא והאנטומאי הסקוטי ג'ון הנטר (Hunter) את עצמו בעגבת כדי לחקור את התפתחות המחלה; הנטר, כמו רוב הרופאים בני זמנו, חשב שעגבת וזיבה הן צורות שונות של אותה מחלה. הנטר נפטר בשנת 1793 כשהעגבת השלישונית פגעה בלבו.

ב-1837 קבע לראשונה הרופא הצרפתי פיליפה ריקורד (Ricord) שמחלת העגבת שונה ממחלת הזיבה ותיאר בפירוט את שלושת השלבים השונים של המחלה.

במאה העשרים חלה הפריצה הגדולה במחקר ובטיפול בעגבת. ב-1903 הצליח איליה מצ'ניקוף (Metchnikoff) להדביק שימפנזה בעגבת כדי לחקור את המחלה. ב-1905 בודדו פריץ שאודין (Schaudin) ואריך הופמן (Hoffmann) את החיידק הגורם למחלה וכינו אותו Spirochaeta pallida. בהמשך שונה שמו ל-Treponema pallidum. כפי שהזכרנו למעלה, שנה אחר כך פיתח אוגוסט וסרמן את התבחין הראשון לזיהוי אפשרי של עגבת.

ב-1908 גילו פול ארליך (Ehrlich), האימונולוג וההמטולוג הגרמני, ותלמידו המיקרוביולוג היפני סהקירו הטה (Hata), את פעילות הסלוורסן (Salvarsan) - נגזרת של ארסן, בריפוי עגבת בבעלי חיים ובאדם. תרופה זו היתה פריצת דרך משמעותית בטיפול במחלה.

עם תחילת השימוש בפניצילין ירדו שיעורי העגבת בצורה משמעותית למשך כארבעים שנה, והתייצבו. בשנות השמונים של המאה הקודמת החלה עלייה בשיעורי המחלה, בעיקר, אך לא רק, בחולי AIDS, החולים במחלה בצורה חמורה יותר. עלייה זו נמשכת עד היום.


בשנות העשרים של המאה הקודמת הבחין הנוירולוג האוסטרי יוליוס פון וגנר-יורֶג (von Wagner-Jauregg) כי מצבם של חולי עגבת, שנפגעו במערכת העצבים, השתפר אם נדבקו במלריה במקרה. הוא הסיק שהתקפי הקדחת (עליית הטמפרטורה) פוגעים בחיידקי ה-Treponema. פון-יורג פיתח שיטת טיפול שבה הדביק את חוליו במלריה ואחר כך ריפא אותם, ובכך שיפר את מצבם הנוירולוגי. על שיטה זו קיבל פרס נובל ב-1927. שיטה זו יושמה על אלפי חולים ברחבי העולם, והפסיקו להשתמש בה רק לאחר שהתחילו להיעזר בפניצילין.

אחד הכתמים הגדולים בהיסטוריה של הרפואה המדעית הוא ניסוי תצפיתי זה, שנעשה במחוז מייקון (Macon) שבמדינת אלבמה בין השנים 1972-1932. 400 גברים אפרו-אמריקאיים מרקע סוציואקונומי נמוך אובחנו כחולי עגבת, אך נאמר להם שיש להם "דם רע". הגברים היו במעקב כל השנים מטעם רשויות הבריאות באזור, ללא שום כוונה לנסות ולרפא אותם מהמחלה או ליידע אותם על כך. גם לאחר הופעת הפניצילין בשנות הארבעים פסחו הרשויות על אנשים אלה במבצע שנערך לחיסול המחלה באמצעות התרופה, והן המשיכו לעקוב אצלם אחר התפתחות המחלה ואף נלקחו מהם דגימות מהנוזל השדרתי באמתלות שקריות.

הניסוי הסתיים ב-1972 עקב הדלפת המידע לעיתונות והתרעומת הרבה שעורר הפרסום. מתוך 400 הנחקרים מתו 28 מהמחלה, 40 מהם הדביקו את נשותיהם ו-19 ילדים נולדו נגועים במחלה. רק 74 מהם נותרו בחיים עם סיום הניסוי.

רק בשנת 1997, 25 שנים לאחר תום הניסוי, התנצל הנשיא ביל קלינטון בשם הממשל על הניסוי הנורא, בפני חמישה מתשעת הנחקרים שנותרו בחיים, ובפני בני משפחותיהם של חלק מהאחרים.


עגבת היא מחלה עתיקה, המלווה את האנושות כבר למעלה מ-2000 שנה. העידן האנטיביוטי הוריד את שיעור התחלואה בעגבת בעולם המערבי. חוסר מודעות וקיום יחסי מין לא זהירים מביאים לעלייה בשיעורי העגבת וגם במחלות מועברות מין נוספות.

והעיקר שנהיה בריאים.