על מחלת טיפוס הבטן - ונשאים תמידיים שאינם חולים

ארוחה שלווה במסעדה וטיול בארצות העולם השלישי עשויים להגמר לא טוב: טיפוס הבטן אינה מחלה נעימה כלל ועיקר

בין אוגוסט לאוקטובר 2009 דווח בעיתונות על לפחות 11 ישראלים שביקרו בצפון נֶפָּאל שחלו במחלת קְדַם (או בת) טיפוס הבטן (paratyphoid). כנראה שכולם סעדו במסעדה מקומית בעיר פּוֹקָרה (בבית חב"ד החדש, או במזנון אחר) והועלה החשד שאחד הטבחים המקומיים שם הוא המקור לחיידק גורם המחלה. בכתבה זו נכיר את המחלה, את החיידקים הגורמים לה וגם נכיר את אפשרות הנשאות של חיידקי המחלה, וגם נשאית מפורסמת של אחד מגורמי המחלה שזכתה לכינוי ה(לא) מכובד - Typhoid Mary.

טיפוס הבטן (Typhoid), וקדם טיפוס הבטן (Paratyphoid) הן שתי מחלות דומות, של אדם בלבד, הנבדלות הן בחומרתן (הראשונה חמורה יותר) והן במין ה-Salmonella הגורם למחלה: S. typhi או S. paratyphi (לאחרון מוכרים שלושה זנים שונים המכונים A, B, ו-C). מקור שני מינים אלימים יחסית אלה של Salmonella הוא בצואה ובשתן של בני אדם בריאים, הנושאים במערכת העיכול שלהם את החיידקים (וכמובן גם בחולים), משם מגיעים החיידקים גם לביוב. מין קרוב, S. typhimurium, גורם למחלה דמוית טיפוס הבטן רק בעכברים (בבני אדם הוא גורם למחלת מעיים שגרתית יותר, שאינה טיפוס הבטן - כמו הרבה מיני סלמונלה אחרים) ומשתמשים בו ובעכברים כמודל לחקר המחלה.

שימו לב - אין מדובר כאן במחלת ה"טיפוס" (typhus), שלה גורמים חיידקי Rickettsia.

הגורמים למחלה מגיעים לאדם דרך מזון או מים מזוהמים. המזון יכול להזדהם בשל מגע עם מי ביוב (למשל צדפות או בעלי חיים ימיים אחרים שמגדלים אותם במי ביוב מטוהרים חלקית), או כשעובד מטבח, נשא המחלה, יצא מהשירותים ולא שטף היטב את ידיו במים ובסבון...

לאחר תקופת המתנה של כ-10 ימים (לקדם טיפוס הבטן לפעמים מדובר ביום אחד), סימני המחלה מתגלים במערכת העיכול - בעיקר שלשול מקוטע. לאחר חדירת החיידקים ממערכת הלימפה של המעיים (גושישי פֵּיֵר) לדם שממנו הם עוברים לטחול, לכבד, למח העצמות ולכיס המרה, עולה טמפרטורת הגוף ל-39-41°C. בהמשך מתווספים כאבי ראש, בחילות, שיעולים יבשים ועצירות, ופריחה אופיינית בעיקר על החזה והבטן. בשבוע השני של המחלה החולה קודח ונחלש מאוד. השבוע השלישי מתאפיין בשלשולים מימיים, בירידת משקל ובהתנפחות הטחול. בשלב זה החולה עלול למות מאלח דם, משטפי דם פנימיים ומחירור המעי: אך בשבוע הרביעי החולה (אם שרד...) מתחיל להתאושש ולהחלים. ההחלמה ממושכת.

כיס המרה ממשיך לאכסן את החיידקים ולאפשר את התרבותם במקצת מהחולים גם לאחר ההחלמה, ומכאן אספקת החיידקים המתמדת לצואת המחלים, שהופך לנשא.

המחלה כמעט אינה קיימת במדינות המפותחות (צפון אמריקה, אירופה המערבית ואף ישראל). כשמתגלים מקרים של המחלה, מקורם בדרך כלל בתיירים שחזרו ממדינות העולם השלישי (דרום ומרכז אמריקה, אסיה, אפריקה), שם נדבקו.

יש כיום למעלה מ-20 מיליון חולים ברחבי העולם, כאחוז מהם (כ-200,000) מתים מהמחלה. רובם ילדים עד גיל שנה או קשישים. טיפול אנטיביוטי מקטין פי עשרה לערך את התמותה.

בשנת 1906, כשברחבי ארצות הברית היו כ-25,000 מקרים של טיפוס הבטן בשנה, היתה "התפרצות" מוזרה בעיירה אויסטר ביי (Oyster Bay), בלונג איילנד שבמדינת ניו-יורק. שישה בני משפחה אחת, שמתוכם מתה נערה אחת, חלו בהתפרצות שאי אפשר היה לייחס למזון או מים מזוהמים כפי שהיה ידוע כבר אז. מהנדס הסניטציה של העיר ניו-יורק, ג'ורג סופּר (Soper), התמנה לחקור את האירוע.

סופר, שידע על האפשרות שנשאים בריאים מעבירים גורמי מחלות, התמקד בטבחית הצעירה של אותה משפחה, מרי מאלון (Mallon), שנשכרה לעבוד כמה ימים לפני ההתפרצות ונעלמה כשלושה שבועות לאחר שהמחלה הופיעה. בחקירה התברר לסופר, שבשש השנים שקדמו להתפרצות הנוכחית עבדה מאלון כמבשלת בכמה משקי בית; ובאותו זמן התרחשו באותם משקי בית 28 מקרים של טיפוס הבטן.

סופר איתר ב-1907 את המבשלת שנעלמה, כשהיא מועסקת בבית משפחה שבה התפרצה באותו זמן מחלת טיפוס הבטן. סופר הסביר לה את השערתו שהיא כנראה המקור למחלה וביקש ממנה להיבדק כדי לוודא את נוכחות החיידקים. כשסירבה מאלון להיבדק בטענה שאף פעם לא חלתה בטיפוס הבטן, העביר אותה סופר בעזרת הרשויות לבית חולים, ושם אכן נמצא שהיא נשאית.

מאלון הוכרזה כסכנה לבריאות הציבור והושארה בהסגר במוסד סגור. רק לאחר שלוש שנים שוחררה אחרי שהבטיחה לא לעסוק שוב בבישול. אך המציאות דרשה אחרת, ומאלון, כנראה מהיעדר יכולת אחרת להתפרנס בכבוד, הועסקה שוב כטבחית, והפעם תחת השם בדוי מרי בראון, בבית החולים לנשים סְלון(Sloane) שבמנהטן. שם היא הדביקה בטיפוס הבטן 23 אנשי צוות - רובם רופאים ואחיות - שניים מהם מתו.

הפעם כבר לא שחררו את מאלון והיא הוחזרה באזיקים למוסד הסגור, שם הוחזקה רוב הזמן בבידוד, 23 שנים עד מותה.

מרי מאלון, הידועה מאז כ-Typhoid Mary, היתה הנשאית הראשונה הידועה של טיפוס הבטן. היא היתה אחראית ישירה למחלתם של 47 איש לפחות, שלושה מתוכם מתו מהמחלה.

באותה תקופה התפרסם בניו-יורק נשא נוסף, טוני לבלה (Labella), שגרם באירוע חד פעמי ל-122 מקרי מחלה ומתוכם לחמישה מקרי מוות. גם הוא לא שיתף פעולה בהתחלה, אך לאחר שבועיים של מעצר התרצה והפסיק לעבוד כטבח. נשא נוסף, אלפונס קוטילס (Cotils) שהיה בעל מסעדה וקונדיטוריה, נאלץ לנהל את עסקיו דרך הטלפון לאחר שהרשויות אסרו עליו להתקרב למזון. היו כנראה עוד נשאים רבים שלא אותרו. יש המעריכים את כמות הנשאים כ-5-3% מהמחלימים.

קיימים שני סוגי חיסונים לטיפוס הבטן, המומלצים למטיילים לאזורים המועדים: הראשון - אנטיגן פוליסכרידי מהמעטפת של S. typhi (שמות מסחריים: Typhim, Typherix) הניתן בהזרקה החל מגיל שנתיים ויש לחדשו כל שנתיים. השני - חיידק חי מוחלש (Vivotif) הניתן בארבע מנות (קפסולות) דרך הפה, בהפרש של יומיים כל אחת. החיסון טוב לחמש שנים.

חיסונים דומים לשלושת זני החיידקים הגורמים לקדם טיפוס הבטן נמצאים בפיתוח.

כמו לגבי כל חיידק או גורם מחלה קטלני, היו גורמים, רשמיים יותר או פחות, שניסו להשתמש בחיידקים הגורמים לטיפוס הבטן בלוחמה ביולוגית. ב-1939, במלחמת העולם השנייה, זיהמה יחידה 731, היחידה המיוחדת ללוחמה ביולוגית של הצבא היפני, את מי הנהרות שבגבול מנצ'וריה ורוסיה בחיידקי S. typhi. לזיהום זה לא היתה כל השפעה על המלחמה שבה ניצחו הרוסים.

ב-1972 נעצרו חברי הקבוצה הקיצונית היפנית-אמריקאית "מסדר השמש העולה" (The Order of the Rising Sun) כשברשותם חיידקי טיפוס הבטן, שבאמצעותם רצו חברי הקבוצה לזהם מקורות מים במרכז ארצות הברית. שתי הערים העיקריות שהיו על הכוונת היו שיקגו וסנט-לואיס.

ב-1984 זיהמו חברי הכת הדתית Rajneeshee בחיידקי S. typhimurium את הסלטים בכמה מסעדות מקומיות במחוז אנטלופ (Antelope) שבאורגון. עקב כך חלו 751 איש, והמקרה היה להתקפת הטרור הביולוגית הראשונה בארצות הברית. מטרת אנשי הכת היתה לשבש את בחירות המקומיות.

טיפוס הבטן וקדם טיפוס הבטן הן מחלות נדירות מבחינתנו, בישראל, אך מהוות בעיה בארצות העולם השלישי. אפשר ואף רצוי להתחסן בפני טיפוס הבטן לפני נסיעה לאזורים שבסיכון. ייתכן שניתקל במחלה במקרים של טרור ביולוגי.

במדור הפעם הדגשתי את חשיבות הנשאים הבריאים כמקור להפצת המחלה. תופעה זו נכונה גם לגבי מחלות רבות נוספות, למשל דלקת גרון סטרפטוקוקית - אנגינה ושנית, דלקת חיידקית של קרומי המוח ושעלת.

והעיקר שנהיה בריאים.